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作者 | 张一盾

2016年,北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授、博士生导师李玲在一次演讲中说:“我觉得其实我们是缺乏支撑医生'天使翅膀'的制度安排。我们现在制度上是逼着他就得创收。”按此说法,假如每位医生都是“理性经济人”,那么无疑会按照患者所能提供的价值,将之分为三六九等。

前不久,一位在三甲医院工作过的医生就此话题与蓝蜓君深入交流,表达了他的看法。

1

【84岁老人,一直待在急诊留观室】

先给大家讲一个我曾遇到过的真事。

一位84岁的老人生病,一直住在我们医院急诊科,病情不算很重,不用去抢救室,只能长时间待在留观室,就是不能被收治进普通病房。他儿子老刘只好请假,没日没夜地在急诊陪护,当时已经2周多了。

那天我正好路过急诊办事,简单询问过他父亲的情况,老刘叹了口气,说急诊留观室没法待,在地下一层空间小,满满当当有30多个病人,再加上陪护的家属,比菜市场还热闹,而患者就在一张小床上一直躺着,周围用帘子隔开,一整天见不着阳光,让人心情很差。

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他父亲因为消化道出血来急诊,同时还患有很多疾病:脑梗、2型糖尿病,高血压、肾病和褥疮。发病后就一直在急诊禁食,输营养液、打止血药。

记得老刘最后苦笑着说,他想尽办法去让老父亲住普通病房,但是来会诊的医生,无论是消化内科的还是肾内科、神经内科的,都说现在没床,只能在急诊留观室住着,还建议他转院找别的医院住院。

可是,别的医院哪有这么好找。留观室周围的人,不少都年龄比较大,肠梗阻的、呼吸困难的、心衰的,都是很难住进病房的患者。

其实据我所知,我的同事们当时是在不断评价和挑选患者收入病房。在现实中,病情越复杂棘手,年龄越大的患者,就越不容易住上院。

2

【“烂病人”】

今天谈的这个话题有些敏感。把患者按质量进行划分,是行业里心照不宣的事,谁也不会拿出来挂在嘴上,但每个医生心里都有杆秤。

医生也是人,是人就有七情六欲,会趋利避害。医生也希望能收治花费精力不多、能赚到钱、麻烦少的患者。为了患者不惜一切代价宁愿牺牲自己的医生,肯定有,但只能是极少数。

很多患者和家属都有一个误解,觉得医生都会、应该对所有患者一视同仁,病情严重的患者会优先收治。但实际情况并非如此,门诊患者、病情严重的患者,急诊不能拒诊,但医院的普通病房,尤其是大医院的病房,是一直会评估患者的质量,再决定是否收取。

在日常工作中,医生会为了自己的利益,收治“质量高”的患者,而不愿意收治会明显增加工作量或是带来麻烦的“低质量”患者。所以,当这些患者需要住院治疗但床位有限时,如果你是通知患者入院的管床医生,你会怎么选择?

患者在医生眼里,是明确分质量高低的,质量很低的患者有时会被我们称为“烂病人”。

那么在医生眼里,患者质量高低的划分标准是什么?

不同医生的评价方式不同。但大多数情况是根据4点:年龄、合并症、病情棘手程度、体力状态。当然,有时还有经济情况,万一患者特别穷,住上院交不了住院费,三天两头要催缴费甚至逃费,也会很麻烦。

年龄越大、合并症越多(意味着越麻烦)、病情越棘手、体力状态越差(意味着住院时间长),这样的患者在医生眼里质量越低,属于“烂病人”。

举个例子。一位是30岁的、平素体健的肺炎患者,另一位是90岁的、合并10多种内科疾病无法行走的肺炎患者,显然,呼吸科普通病房更愿意收治第一位患者,因为治疗起来简单、相对耗时短,甚至成就感也更高。

回到刚才老刘父亲的情况上来,老刘父亲年龄大、合并症多、病情也相对重、体力情况也差,显然不是优先收治的对象。病房的医生会寻找质量更高的患者收治占床,而不会考虑他。

3

【不愿收“低质量患者”的三个原因】

如果收治了“差患者”,我们会面临什么问题?

一是医生、护士的工作量显著增加。很多时候,医生宁愿收治3例普通患者,也不愿意收治1例病情严重、复杂的患者,为什么?因为后者的工作量,可能明显超过前者的工作量。

就比如说写病历吧。普通患者病历简单,查体也没有异常,合并症少,20分钟就可以写完。病情严重、复杂的患者,病历也复杂得多,整理起来麻烦,查体有很多异常情况,化验检查也有很多异常,需要分析原因,耗费的时间精力就很多。

而病情棘手的患者,一个科室经常应付不来,需要请多个科室会诊,这每一项工作都要医生多花费时间精力。

护士的工作量也明显增加。护理是分等级的,越重的患者等级越高,需要记录和观察的数据越多,操作也越多。普通患者可能3天采一次血,病情严重、麻烦的患者,可能1天采3次血,各种操作也很多。所以普通病房收治了病情相对重一些的患者,就可能会被护士埋怨。不开玩笑,如果医生多收治“烂病人”,有的护士还可能会翻脸。

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第二是风险增加。“好”的患者合并症少,体力好。比如做手术,出事的风险小,医生也很放心。病情较重、相对麻烦的患者通常体力很差,合并症多,如果进行手术,那当然风险增加了很多,术后并发症、死亡风险明显升高,并且这种患者住院期间其他的突发风险,比如血栓、感染、出血等,会增加医生的压力。医生需要及时处理意外,有时候,一个患者突发的风险,就可以让多位医生增加额外的6小时工作量,还没有实际回报。

第三是收入反而可能下降。医院要求的是什么?是病床周转,是工作量。一个病情重又麻烦的患者,恢复起来慢,住院时间也延长。普通患者可能住3-7天就出院,而“质量低”的患者经常需要3周,甚至数月,这么长时间其实可以收5-10位患者了。按照业内说法,这是“砸手里了”。

所以,人们觉得病房收治患者都是一律平等,其实很多时候不是这样。事实上,很多医院病房的医生会千方百计收治自己想收治的那类患者,而争取让麻烦的患者换医院治疗,换不了医院,可以继续待在急诊科。

每个医院的科室,通常都想做大做强,尽量收治高质量的患者,然后把质量差的患者交给别的医院负责。这样做钱多事少风险小,何乐而不为?

4

【潜规则】

当然,现实生活很复杂,医疗也很复杂。很多因素会导致医生拒绝“质量高”的病人,反而收治“质量低”的病人,这就是常说的“潜规则”。最常见的情况有如下几种:

一是关系到位。“质量低”的病人具备强而有力的关系,尤其是有实力的院领导指示收治,毫无疑问会被第一时间紧急收治。当然,有的院领导实力不强,和“烂病人”关系也一般,治疗起来又特别棘手,这时候也可能被拒绝收入病房。如果是本院职工亲属,那显然是优先照顾。

二是钱到位。“有钱能使鬼推磨”,患者如果托人给了钱,那很可能也会被收治,只要医生觉得这笔钱足够覆盖收治患者的精力损失和麻烦。

三是即使是“质量高”的病人,如果患者、亲属比较蛮横,喜欢胡搅蛮缠、有医闹风险,医生也会拒绝收治。有时还会在科里互相提醒,有这么一个病人,大家统一口径,就说咱们水平有限,让他去别的医院。

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医院病房喜欢收治“高质量”病人,可能会导致哪些问题?

最严重的后果,当然是延误一些患者的治疗。有些患者虽然年龄大,病情也有些麻烦,但还有救治机会。明明住院后有一定机会康复,但大家都不愿意收,拖延数周待在急诊,就可能失去了治愈的机会。

其次是可能会让本不需要住院的患者住院。有的科室为了不收病情复杂的“低质量”患者,会想尽办法用“高质量”患者填满病房,甚至有时病人的状况可住院可不住院,也会想办法收治住院。

还有两种情况,就需要患者家属格外小心了。一是这个医院水平差,收不上病人,“好”病人都不愿意去,那没有选择,只能收治“质量相对低”的病人。二是这医院的医生,任何病人都收,来了就安排上昂贵的治疗。有的医院科室擅长从任何一位患者身上榨出钱来,那自然是只要有患者就求之不得。

医生是一份职业,我们也是人,不是神,趋利避害是本性。就如同大多数医学生都优先选择钱多事少风险低的专业,而不是钱少事多风险高的专业——比如急诊科和儿科。

好在,这些年我们逐步建立起的医疗保险制度和基本药物制度,都是希望用最小成本来维护患者的健康,医患之间的关系也在悄然发生变化。也许等我们真正建立起一套更好的医院激励机制后,医生就会有更有动力去收治那些“质量低”的患者了。

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