当拒绝不是基于认可的宗教信仰时,临床医生通常要求确定患者的精神能力。有认知缺陷的患者可能被视为无法确定什么符合他们的最佳利益,也无法行使真正的自主权。

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同样,一名有精神分裂症病史的患者因危及生命但可治愈的疾病入院,他拒绝治疗的理由是他大脑中的声音告诉他拒绝临床医生的建议,这不可能避免治疗。然而,另一名患有类似疾病的患者拒绝接受治疗,理由是他的宗教和他的上帝严格禁止任何此类行为,在所有条件相同的情况下,他很可能获胜,即使这导致了他的死亡。

虔诚的无神论者和世俗主义者可能会质疑,在一个公认的宗教中,临床上不称职的信徒和传统上更不合理的信徒之间是否能做出真正的区分。医学伦理学家会回答说,决定患者决策能力的标准与其说是患者公开承认和支持什么,不如说是他如何坚持他所做的承诺和信念:在这方面,形式胜于实质。