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一般情况

患者,女,53岁,职业为全职餐厅服务员。

主诉:患者自觉背部及腰部持续性疼痛伴加重两个月。

现病史:患者两月来,背部及腰部持续性疼痛伴加重,疼痛为钝痛,且长时间站立时,疼痛加剧。经非处方镇痛药治疗后可缓解,但药效逐渐减退。患者无发烧、寒战、头晕,无腹痛腹泻、无恶心呕吐,无尿频、尿急、尿痛,双下肢无麻木或刺痛感,行走无困难无异常,偶有干咳,约6个月,无咳痰咯血。

既往史及药物史:患者无外伤史。患者高血压病病史(每天服用一次β受体阻滞剂药物治疗)。高脂血症病史(每天服用一次他汀类药物治疗)。患者吸烟史31年(约香烟20支/天)。每周饮酒约一杯。无任何非法药物使用史。患者绝经。患者两年前行乳腺钼靶检查和巴氏涂片检查,均无异常,从未行结肠镜检查。

家族史:患者父亲,肺癌病史,已故(62岁)。患者母亲,结肠癌病史(52岁确诊),经治,健在。患者有一妹妹,现身体健康,50岁。

体格检查

生命体征:体温:36.7°C;脉搏:88次/分钟;呼吸:18次/分钟(血氧饱和度为98%);血压:132/91mmHg。

全身检查:患者神情语明,问答正确。双侧瞳孔等大同圆,光反射灵敏,双眼运动正常,双侧巩膜无黄染。二到十二对颅神经反射正常引出。患者双侧耳后、下颌下、颈前及锁骨上下窝淋巴结未触及明显肿大。患者喉部正常,无黏膜异常。全身未见皮疹。胸部双肺呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,无干湿啰音。心律齐,未闻及杂音及其他异常心音。腹部平软,无触痛,肝脾未触及。双上肢及双下肢肌力正常,活动自如。生理反射(双侧髌骨腱反射)正常引出。

专科检查:双侧乳头未见内陷,双侧乳房无皮疹。双侧乳房未触及明显肿物。双侧腋窝淋巴结未触及明显肿大。

辅助检查

血常规及生化检测:

血红蛋白:12.9g/dL(参考范围,12-16g/dL)

红细胞压积:36.9%(参考范围,36-46%)

血小板计数:226,000/μL(参考范围,150,000-400,000/μL)

钠离子浓度:140mmol/L(参考范围,135-147mmol/L)

钾离子浓度:3.9mmol/L(参考范围,3.5-5.0mmol/L)

血肌酸酐水平:0.8mg/dL(参考范围,0.9-1.3mg/dL)

血胆红素总水平:0.4mg/dL(参考范围,0.1-1.2mg/dL)

血天冬氨酸氨基转移酶水平:32U/L(参考范围,8-40U/L)

血丙氨酸氨基转移酶水平:24U/L(参考范围,4-36U/L)

血碱性磷酸酶水平:355U/L(参考范围,35-105U/L)。

影像学检查:

胸部放射线检查提示,肺部过度充气,横膈膜双侧变平(图1)。未见结节或其他异常。

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图1

脊柱放射线检查提示,椎体T8、T9、L1和L3见多发病灶。

胸椎和腰椎的MRI提示,椎体T8、T9、L1和L3破坏性病变;脊髓未涉及(图2)。

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图2

完善检查

患者行椎体病灶(T9)组织病理活检。病理结果提示,转移性恶性腺癌。免疫组织化学染色(IHC)显示,CK7和GATA-3呈阳性,TTF-1和CK20呈阴性。

患者行PET-CT检查。T8、T9、L1和L3椎体氟脱氧葡萄糖(FDG)浓聚。胸骨、骨盆和左股骨中FDG浓聚。

乳腺钼钯检查提示,乳腺密度不均匀,双侧乳腺未见异常高密度影及可疑钙化,未见异常间接征象。乳腺MRI检查提示,双侧乳腺未见异常,双侧胸壁以及乳头乳晕复合体未见异常,双侧腋窝淋巴结及双侧内乳淋巴结未见异常。

诊断与鉴别诊断

目前诊断:隐匿性原发性乳腺癌(OPBC);骨转移癌。

诊断依据:

1. 病史:腰背部持续性疼痛;

2. 辅助检查:影像学提示椎体多发破坏性病变,血碱性磷酸酶水平升高提示骨转移可能;

3. 骨骼组织病理活检为诊断金标准。

鉴别诊断:

1. 坐骨神经痛:通常伴有腰痛,通常伴有腿部放射性疼痛。

2. 外伤:患者无外伤主诉及现病史。没有临床依据。

3. 骨质疏松:通常不会伴有腰痛。

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疾病诊断

OPBC是一种罕见的实体瘤,于1907年由Halsted首次提出,占所有乳腺癌的0.1%-0.7%。患者通常无原发性乳房肿物的临床或影像学证据,但伴有腋窝淋巴结肿大和/或远处转移。

该患者主诉为腰背部疼痛,放射线检查和MRI检查可见胸椎和腰椎异常病灶,PET-CT检查也提示骨异常,其他器官(如肝脏和肺部)未见异常。患有原发部位不明癌症的女性需要考虑的进一步影像学检查,包括乳腺钼钯、乳房超声和乳腺MRI检查,以及结肠镜检查和妇科检查也很重要。IHC检测有助于确定原发灶部位,乳腺癌一般表现为CK7和GATA-3呈阳性,CK20呈阴性。

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治疗

该患者的骨骼组织病理活检显示,雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)呈阳性,HER2呈阴性。OPBC因其罕见性很难制定标准的治疗指南。因此,该患者治疗应基于乳腺癌NCCN指南。目前NCCN指南中,激素受体(HR)+/HER2-转移性乳腺癌I类治疗推荐包括芳香酶抑制剂(AI)联合CDK4/6抑制剂、氟维司群联合或不联合AI、氟维司群联合CDK4/6抑制剂。其他推荐包括氟维司群单药治疗、AI类、靶向治疗和化疗等。乳腺癌治疗手段持续发展,越来越个体化。

AI类药物包括来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。虽然AI单药治疗不是HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的首选一线治疗方案,但可用于可能无法耐受其他联合治疗方案的部分患者。荟萃分析表明,与他莫昔芬和其他内分泌治疗相比,AI单药治疗具有统计学意义的显著生存获益。

HR+/HER2-转移性乳腺癌靶向治疗包括CDK4/6抑制剂和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂等。哌柏西利、ribociclib和阿贝西利是目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准的三种CDK4/6抑制剂。有研究表明,哌柏西利与AI联合治疗作为ER+/HER2-转移性乳腺癌的一线治疗方案可显著改善无进展生存(PFS)。Ribociclib和阿贝西利也有类似的研究结论。有研究表明,ribociclib与氟维司群联合治疗可改善既往未接受过内分泌治疗或任何治疗的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的PFS。阿贝西利可作为疾病进展或既往经内分泌治疗和一二线化疗后的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的后线治疗方案。阿贝西利联合氟维司群治疗可改善经内分泌治疗后疾病进展患者的总生存(OS)。mTOR抑制剂依维莫司联合依西美坦可改善既往接受过非甾体AI类药物治疗的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的PFS。

化疗也是治疗选择之一。随着不良反应更少的、较有效的非化疗药物的研发,化疗通常用于更晚期的治疗。

口服PARP抑制剂获FDA批准用于治疗经治的胚系BRCA基因突变的HER2-转移性乳腺癌女性患者。奥拉帕利和talazoparib是目前获批的PARP抑制剂。此外,Alpelisib联合氟维司群治疗可作为既往经内分泌治疗且未经化疗的胚系PIK3CA突变乳腺癌患者的新选择。

口服SERD目前正在研究中。一项I期研究评估了经治的ER+/HER2-转移性乳腺癌女性口服SERD的安全性和抗肿瘤活性。该研究显示,患者的中位治疗线数为三,客观缓解率(ORR)为19.4%,临床获益率为42.6%。最常见的不良事件为恶心、血甘油三酯水平升高和血清磷水平下降。研究结果提示,口服SERD治疗或将成为ER+/HER2-转移性乳腺癌的新选择。

该患者接受了全身系统性治疗。此外,也接受了腰部姑息性放疗,以缓解疼痛。

小测验

点击答案,查看解析

Q1. 对于乳腺钼靶检查结果阴性的疑似乳腺癌患者,应进行以下哪种检查?

A. 乳腺彩超

再想想?

15%的乳腺癌无法经乳腺钼靶检出。若高度怀疑乳腺癌,但乳腺钼靶检查未见异常,建议行敏感性更高的乳腺MRI检查。

B. PET-CT

再想想?

15%的乳腺癌无法经乳腺钼靶检出。若高度怀疑乳腺癌,但乳腺钼靶检查未见异常,建议行敏感性更高的乳腺MRI检查。

C. 乳腺MRI

回答正确

解析:您认为呢?15%的乳腺癌无法经乳腺钼靶检出。若高度怀疑乳腺癌,但乳腺钼靶检查未见异常,建议行敏感性更高的乳腺MRI检查。

D. 无需进一步检查

再想想?

15%的乳腺癌无法经乳腺钼靶检出。若高度怀疑乳腺癌,但乳腺钼靶检查未见异常,建议行敏感性更高的乳腺MRI检查。

Q2. 该患者行NGS检测,结果提示PIK3CA突变。应选择以下哪种治疗方案?

A. 奥拉帕利

再想想?

FDA批准Alpelisib联合氟维司群用于治疗伴有PIK3CA突变的ER+/HER2-转移性乳腺癌。奥拉帕利被批准用于治疗BRCA1或BRCA2突变患者。依维莫司联合依西美坦被批准用于治疗ER+/HER2-转移性乳腺癌。帕博利珠单抗免疫治疗目前仅用于治疗三阴性乳腺癌。

B. 依维莫司

再想想?

FDA批准Alpelisib联合氟维司群用于治疗伴有PIK3CA突变的ER+/HER2-转移性乳腺癌。奥拉帕利被批准用于治疗BRCA1或BRCA2突变患者。依维莫司联合依西美坦被批准用于治疗ER+/HER2-转移性乳腺癌。帕博利珠单抗免疫治疗目前仅用于治疗三阴性乳腺癌。

C. Alpelisib

回答正确

解析:您认为呢?FDA批准Alpelisib联合氟维司群用于治疗伴有PIK3CA突变的ER+/HER2-转移性乳腺癌。奥拉帕利被批准用于治疗BRCA1或BRCA2突变患者。依维莫司联合依西美坦被批准用于治疗ER+/HER2-转移性乳腺癌。帕博利珠单抗免疫治疗目前仅用于治疗三阴性乳腺癌。

D. 帕博利珠单抗

再想想?

FDA批准Alpelisib联合氟维司群用于治疗伴有PIK3CA突变的ER+/HER2-转移性乳腺癌。奥拉帕利被批准用于治疗BRCA1或BRCA2突变患者。依维莫司联合依西美坦被批准用于治疗ER+/HER2-转移性乳腺癌。帕博利珠单抗免疫治疗目前仅用于治疗三阴性乳腺癌。

图片来源:Scott Camazine/Science Source;Living Arts Enterprises/Science Source

参考文献:Avan Armaghani. A 53-Year-Old Waitress With a Cough and Constant Back Pain. Medscape. Mar 22, 2022. https://reference.medscape.com/viewarticle/970288_1

编辑:Uni

排版:Uni

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