今天让我们一起走进“邹某某篡改病历资料案”。
案件介绍
患者田某术后质疑医院未告知术中损伤，与医院产生纠纷，执法人员接到投诉后立即开展相关调查。同时，医院也进行自查，发现该患者电子病历在归档后有修改痕迹，随即主动上报。
经重庆市渝北区卫生健康综合行政执法人员进一步调查核实发现，医师邹某某于2020年8月12日查阅田某电子病历的时候，擅自修改了病历中12处内容，同时将修改后的相关电子病历重新打印，冒签了科室主任李某和副主任医师邓某的手写签名，以借阅的名义从病案科取出田某的纸质病历资料，替换了相关内容。
处理结果
邹某某篡改田某病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条第三款的规定。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条的规定，渝北区卫生健康委于2021年7月28日对邹某某作出暂停6个月执业活动的行政处罚。之后，该区卫生健康委将处罚情况通报该医院。医院于2021年8月26日正式印发调岗通知，将邹某某从临床科室调岗至医务部工作，以监督其履行暂停执业的处罚，本案结案。
案件特点
01
凭借电子病历修改痕迹锁定违法行为
执法人员于调查之初通过查阅患者田某纸质病历并未发现修改痕迹，无法锁定违法行为，遂尝试从电子病历着手调查。
通过学习培训、查询文献资料、咨询专家、实地操作等方式，执法人员科学制定调查方案，对田某电子病历进行详细排查、逐一核对、系统分析，最终确认了医师邹某某篡改病历的违法行为。
02
合理判定机构和人员的违法责任
医院及其管理人员履行了病历管理相关义务和责任，对邹某某篡改病历的行为不知情，主动报告违法线索并配合调查。最终，渝北区卫生健康委认定该院履行了管理职责，不承担违法责任，只对邹某某立案查处。
03
准确判定告知义务履行情况
关于术中损伤的告知情况，执法人员调查发现，《手术同意书》中有“可能出现‘病理性骨折’并发症”的表述，并经田某本人签字确认。篡改前的病历中有“告知患者及其家属术中情况”的表述，并记录有术后采取了复位内固定处置等处理措施。田某在询问笔录中承认医生曾告知其在手术过程中“碰到了骨头”。
综上，现有证据不足以认定该医院及其医师未履行告知义务。
本案是一起典型的医师篡改病历案件，发生在一家三级甲等医院。病历作为记录医疗行为的主要载体，理应保证真实性，不能随意修改，更不能篡改。
警示广大医师应当重视病历的规范书写和修正，切忌随意篡改、冒签他人姓名等违法违规行为。同时，警示医疗机构要积极履行主体责任，进一步加强完善病历档案（包括电子病历）的规范管理。
普法时间
《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条第三款
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条
医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（请上下滑动查看具体内容）
信息来源：医护站
信息采集：卫健君
声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。
热门跟贴