照出英雄和懦夫的镜子,回顾2010年河南航空8387航班伊春空难

2022-05-22 07:37:32 山东 顾氏造船厂厂长
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中国民航倒数第二起特大飞行事故,但愿永远是倒数第二次

河南航空公司标识

2010年8月24日北京时间晚上20时51分,一架隶属于河南航空公司(今鲲鹏航空公司)的巴西航空工业EMB-190LR支线客机(民航注册编号B-3130,生产序列号19000223,2008年11月10日从巴西航空工业公司出厂后交付给爱尔兰RBS Aerospace航空租赁公司,随后在2008年12月4日租借给鲲鹏航空公司运营,2009年9月7日随鲲鹏航空改名转属河南航空公司,但是涂装依旧保留鲲鹏航空的涂装,至事发时机龄不到2年,属于新机。两台通用电气公司CF34-10E5涡轮风扇发动机序列号分别是994593和994594,总使用时长5109小时又36分钟,总飞行起落次数4712次)从哈尔滨太平国际机场起飞。该机当天执飞的是从哈尔滨太平国际机场前往伊春林都机场的VD8387航班。机上当时有2名机组成员、3名乘务组成员/安全员和91名乘客(包括5名儿童,其中公务舱乘客3人,经济舱88人,乘客中男性67人,女性24人)。以EMB-190客机最大载客量98人来衡量,VD8387航班属于满员航班执飞。

鲲鹏航空B-3130号EMB-190LR支线客机生前遗照

执飞VD8387航班的机长为时年40岁的齐全军,原空军飞行员退役,1990年从东北招飞到空军某飞行学院学习飞行基础理论,1992年进入空军某专业飞行学院学习运输机飞行,1994年毕业后到空军部队从事航空飞行,2003年转业后进入深圳航空公司飞行队,2004年获得民航商业驾驶员执照,2007年8月获得民航航线运输驾驶员执照,准驾机型波音737;但由于参考波音737机长转机型训练不合格,随后在2009年3月转入鲲鹏航空公司进行巴西航空工业EMB-170/190机型的机长转型训练,这次总算是转型成功获得EMB190的机长资格;2010年6月获得EMB-190机型的A类教员资质。最后一次飞行检查时间为2009年2月16日。至事发时总飞行时长4250小时又10分钟,其中3930小时又19分钟是亲自执飞时长,1404小时又12分钟是在EMB-190上执飞获得,2010年飞行了613小时又11分钟。机长在执飞EMB-190LR之前先后飞过歼6战斗机,运7-100运输机,737-300客机和737-900客机。

VD8387航班的副驾驶为时年27岁的朱建洲,持有民航航空商业驾驶员执照,因视力远视而被要求戴远视力矫正镜。2007年3月由南京航空航天大学飞行学院毕业进入深圳航空公司飞行队,2007年5月转入鲲鹏航空公司。2007年9月完成CRJ-200机型副驾驶改装训练;2009年7月完成EMB-170/190副驾驶改装训练成为EMB-190机型的副驾驶。最后一次飞行检查时间为2009年6月8日。至事发当天总共飞行时长为1953小时又53分钟,其中1324小时又22分钟为亲自执飞时长,803小时又11分钟是在EMB-190上执飞获得,2010年飞行了435小时又14分钟。

事发当天,机长和副驾驶已经驾驶B-3130号机完成哈尔滨太平机场至鸡西兴凯湖机场和哈尔滨太平机场至牡丹江海浪国际机场的两趟往返航班(4个航段)。VD8387航班为当天第5个航段飞行,由齐全军坐在左座负责操纵飞机,朱建洲坐在右座负责监视仪表和对地联络。

本厂长绘制的河南航空B-3130号EMB-190LR支线客机二视图

2名机组成员的执照、体检合格证书全在有效期内,执勤时间符合规章要求,身体状况良好,执飞前8小时没有饮用酒类或酒精类饮料,没有任何用药记录。2人均为第一次执飞哈尔滨至伊春的航班任务,对这条航线并不熟悉。

VD8387航班的乘务长为时年30岁的卢璐(她是空乘兼安全员周宾浩的新婚妻子,在事发前198天,周宾浩和卢璐登记结婚),持有乘务员训练合格证和4A级健康合格证,2008年7月9日完成EMB-190乘务长转型训练,总执飞时长6736小时,其中1246小时是在EMB-190上获得,最后一次乘务员复训日期为2010年7月22日。

VD8387航班的空乘兼安全员为时年24岁的周宾浩(他是乘务长卢璐的新婚丈夫),2007年8月从中国人民解放军驻港部队退伍进入深圳航空公司,持有安全员执照和乘务员训练合格证以及4A和4B健康级合格证,2008年7月9日完成EMB-190安全员和乘务员转型训练,总执飞时长2657小时,其中1310小时是在EMB-190上获得,最后一次乘务员复训日期为2010年7月31日。在VD8387航班上,周宾浩根据乘务长妻子的安排在后舱担任乘务员。

周宾浩和卢璐夫妻

VD8387航班的安全员兼空乘为时年27岁的廉世坚,持有安全员执照和乘务员训练合格证以及4A和4B健康级合格证,2008年11月9日完成EMB-190机型的安全员兼空乘的改装训练,最近一次乘务员复训为2010年6月25日;总执飞时长为2150小时,其中1833小时在EMB-190上获得。在VD8387航班上,廉世坚根据乘务长安排担任专职安全员并兼任安全演示和前舱服务。

VD8387航班的乘务组只有3人(其中周宾浩和廉世坚还兼任安全员),根据中国民航CCAR-121部第121.391条规定:乘务员最低人数配备标准为每50个座位配1名乘务员和1名安全员的规定,EMB-190客机必须至少配备2名专职的乘务员和2名专职安全员。VD8387航班比规定少配备1人。

一路飞行顺利,在晚上21时10分,VD8387航班以6900米的巡航高度飞临距离伊春机场169公里的空域,机组首次联络伊春机场塔台,塔台管制员向机组通报了本场天气实况和进近许可。

伊春机场停机坪

伊春:“鲲鹏8387,本场静风,能见度2.8公里,有雾,NSC(1500米以下无重要云),温度13℃,修正海压1014,哈尔滨02号进港,使用跑道12,VOR/DME进近。”

朱建洲:“哈尔滨02号进港,使用跑道12,VOR/DME进近,鲲鹏8387收到。”

根据飞行数据记录器显示,机长在21时13分47秒的时候抑制了飞机上的增强型近地警告系统(此举是为了避免误警,符合要求)。随后在21时14分飞机进入伊春塔台管制空域。

伊春(21时16分):“鲲鹏8387,本场刚起的雾,五边上雾有点浓……主要是五边,五边那边雾有点浓。你到本场上空时我给你开五级(助航灯光),你看看也可以。”

朱建洲:“五边雾有点浓,鲲鹏8387收到。”

齐全军:“12号跑道VOR/DME进近,执行下降检查单。”

朱建洲:“明白。”

21时20分,下降检查单完成,飞机的飞行高度从6300米下降到2000米,当时的能见度是2800米。

伊春(21时21分57秒):“鲲鹏8387,现在本场是30号(跑道)能见度比较好,跑道灯都可以看到,现在是1米风,140°。”

朱建洲:“140°,可以,那你的意思是我们用30号,对吧?”

伊春:“对的,12号那边雾太大了。”

朱建洲:“30号跑道进近,鲲鹏8387收到。”

但是,着陆跑道从12号跑道更换成30号跑道后,伊春塔台管制并没有向VD8387航班机组确认进近方式,机组也没有主动向塔台确认30号跑道的进近方式,而是自行决定实施30号跑道VOR/DME方式进近。

21时23分,伊春机场变电站根据塔台指令将跑道助航灯光亮度调整到了5级。

21时23分至26分,机组陆续完成30号跑道部分进近指令和下降、进近检查单程序,确定30号跑道VOR/DME进近最低下降高度为440米,并按照程序调定机场修正海压1014百帕。

齐全军:“跑道挺清楚的啊。”

伊春(21时27分52秒):“鲲鹏8387,你现在看到跑道亮度,那个够了吧?”

朱建洲:“亮度很好。”

伊春:“保留5级,如果你向台感觉太亮了,你告(诉)我,我给你调一调。”

朱建洲:“跑道(灯)亮度可以降一级。”(此时飞机飞行高度1647米,距离机场DME4.1海里)

伊春:“好的,下调一级。”

伊春(21时28分19秒):“鲲鹏8387,现在垂直好,但是水平能见度太差了,你们多加留意。”

朱建洲:“8387收到。”

朱建洲:“在(机场上空)了。”

伊春(21时28分38秒):“鲲鹏8387,继续下修正海压1150,程序转弯报。我们看到你们了。”

朱建洲:“8387收到,我们看到机场了。”(此时VD8387航班飞越机场上空)

随后机长将自动驾驶仪水平模式由水平导航(LNAV)方式转换为航向选择(HDG)方式,航向99°,飞行高度1417米,距离机场DME1.15海里。

齐全军(对朱建洲):“山里啊,起雾啊,这个季节温度一低,地形的特点就出来了。”

电脑模拟:向伊春机场30号跑道进近的VD8387航班,黑暗驯兽师

21时31分,飞机飞行高度下降到1150米。21时32分46秒距离机场DME10.7海里,到达30号跑道VOR/DME程序点转弯定位点开始转弯。

齐全军:“转弯了。”

朱建洲:“程序转弯,8387。”

副驾驶:“看这个山包,看着挺亮。”

21时33分06秒,飞机开始按照程序转弯后20秒,距离机场DME11.5海里,飞行高度保持在1150米。

朱建洲:“挺亮啊,跑道挺亮。”

齐全军:“30号跑道最低下降高度MDA440米。”

朱建洲:“好的,MDA440。”

齐全军:“可以放轮了。”(距离机场DME距离11.2海里,航向253°)

朱建洲:“明白。”

齐全军:“放襟翼3。”

朱建洲:“明白。”

21时33分50秒,VD8387航班完成了程序转弯,进入五边飞行,飞行高度1138米。

齐全军:“着陆形态建立了。”

伊春:“鲲鹏8387,地面风1米,140°,看到跑道了吗?”

朱建洲:“看到跑道了,挺清楚的。”

伊春:“鲲鹏8387,许可在30号跑道降落,MDA高度440(米),入口标高256。”

齐全军:“好,襟翼5。”

朱建洲:“五边向台,8387。”

21时34分39秒,VD8387航班距离机场DME8.7海里,机组使用自动驾驶仪按照飞行垂直轨迹角(FPA)方式进近。

齐全军:“FPA3.2°。”

朱建洲:“明白。下降率800英尺/分钟。”

齐全军:“保持下降率稳定。”

朱建洲:“DME7.8海里,高度1065米,表速135节。”

齐全军:“执行(着陆)检查单。”

21时35分,机组完成了着陆检查单后按照30号跑道VOR/DME仪表进近图逐点核实高距比,飞机开始沿着标准进近垂直剖面下降。

朱建洲(21时36分34秒):“前面好像有点雾气啊,马上要穿过去了。”

齐全军:“没事儿。”

朱建洲:“就要穿这个雾了……穿薄雾。”

齐全军:“(高度)960,是吧?”

朱建洲:“(DME)6海里,高850(米),好!”

朱建洲:“(DME)5海里,高750(米),刚好。”

朱建洲:“(DME)4海里,高640(米),好。”

本厂长绘制的河南航空B-3130号EMB-190LR支线客机细节1

本厂长绘制的河南航空B-3130号EMB-190LR支线客机细节2

21时36分46秒,VD8387航班的实际飞行高度开始逐渐低于标准进近垂直剖面。

齐全军:“断开(自动驾驶仪)。”

朱建洲:“确认。”

齐全军:“保持这个梯度下就行了,是吗?”

朱建洲没有回应,此时下降率为每分钟796英尺,杆力数值的变化显示齐全军在带杆修正。

朱建洲:“(DME)3.6海里,高592(米),好。”

齐全军:“调定复飞航向301°,复飞高度1150(米)。”

朱建洲:“(DME)3海里,高521(米),高度刚好。”

但此时机组没有想到的是飞机实际高度要比标准进近垂直剖面低了11米。此时飞机配平没有变化,引擎功率指令性下降,杆力数值的变化显示机长齐全军是在向前松杆的状态下操纵飞机。

21时37分20秒,伊春机场塔台指令变电站将跑道助航灯光亮度从5级调为3级。21时37分55秒变电站报告灯光亮度已经调整为3级。

朱建洲(21时37分31秒):“(DME)2.3海里,高438(米),表速135节,下降率872英尺/分。穿越最低下降高度,距离复飞点1海里。”

齐全军:“检查好高度落地啊。”

朱建洲:“好。”

本厂长绘制的河南航空B-3130号EMB-190LR支线客机细节3

本厂长绘制的河南航空B-3130号EMB-190LR支线客机细节4

驾驶舱语音提示:“Minimum(最低下降高度)。”

齐全军:“检查好高度落地啊。”

朱建洲:“好的。”

此时飞机的实际飞行高度比标准进近垂直剖面低25米。

驾驶舱语音提示:“500英尺。”

21时37分40秒,飞机距离机场DME距离2海里,飞行高度395米,空速134节,下降率912英尺/分,飞行高度比标准进近垂直剖面低30米。

齐全军:“高度怎么样了?”

朱建洲:“1海里,高度320,刚好。”

而实际上此时飞机距离机场DME1.6海里,高度335米,比标准进近垂直剖面低47米。空速134节,下降率992英尺/分。

驾驶舱语音提示:“200英尺。”

朱建洲:“下降率减小一点吧。”

此时飞机实际距离机场DME距离1.3海里,高度306米,表速134节,下降率976英尺/分,比标准进近垂直剖面低76米并飞越复飞点。

驾驶舱语音提示:“50英尺、40英尺、30英尺、20英尺、10英尺。”

这时机长齐全军才意识到飞行高度已经过低,连忙向后拉杆试图把飞机拉起来,但已经为时过晚。

21时38分08秒,河南航空公司VD8387航班B-3130号巴西航空工业EMB-190LR支线客机在距离伊春林都机场30号跑道入口端1110米处擦碰到树木,又飞行了一段距离后在30号跑道入口端外跑道延长线870米处坠地,坠地后飞机的两台引擎全部脱落,起落架全部折断,左侧机翼断开,机身从距离跑道延长线870米处由于连续擦碰地面导致折断并损毁,21时38分10秒时飞机残骸停在距离跑道延长线690米处随后起火。

电脑模拟,坠毁在伊春机场30号跑道延长线690米处的VD8387航班,黑暗驯兽师

飞机坠地后,客舱中的乘客猝不及防,乱作一团,坐在飞机L1舱门区域的乘务长卢璐在第一时间松开安全带起身,大声指令“应急出口撤离”,声音十分响亮,整个客舱都听得非常清楚(这也成了乘务长卢璐最后的遗言),乘务长的大声指令令乱作一团的客舱平静下来,坐在经济舱第一排3C座位上的安全员廉世坚,起身前往R1舱门处试图将其打开,但由于舱门变形严重无法打开,只能和乘务长一起前往客舱中部准备打开翼上应急出口,同时告诉乘客们“不要慌乱”,当他走到7~8排处被浓烟阻拦并感觉烟雾很烫,由于客舱已经烟雾弥漫(客舱所有非应急灯在撞击过程中或撞击停止后失效),廉世坚发现在经济舱6~7排处发现左侧壁板有裂口,当他打算扩大这处裂口时发现壁板已经被火势“烤”得滚烫并且外面也有火势而被迫放弃,随后廉世坚试图再去打开R1舱门,看到有人从公务舱1排右侧有一道长约1米、宽30厘米的裂口撤离,遂组织周围乘客(包括2名儿童在内)从该裂口处撤离飞机。由于飞机坠地时行李架上的行李撞开了盖板后跌落在过道地板上,砸伤了部分乘客的同时遮挡了应急撤离路线反光标志,严重阻碍了乘客的撤离。根据1名从前部客舱撤离的幸存乘客回忆:在撤离过程中,乘务长卢璐在第8排的位置被浓烟呛倒。

EMB-190头等舱/商务舱座椅

在经济舱第1排右侧壁板还有一处裂口,部分乘客从这里撤离。

坐在经济舱后部的空乘兼安全员周宾浩也在第一时间在乘客的帮助下打开了后部的L2舱门并组织乘客撤离,至少有包括2名儿童在内的20名乘客从这个舱口离开飞机,在看到部分乘客由于感觉烟雾呛鼻时,拥有侦察兵服役经验的周宾浩当即高喊“蹲下”,协助他打开舱门的乘客也帮着高喊“蹲下”,部分乘客听到了他们的喊话蹲下身子呼吸困难情况有所好转,没有听到他们喊话的乘客有部分被浓烟熏倒。

EMB-190经济舱

在飞机坠地的第一时间,机长齐全军既没有发布应急撤离指令,也没有组织乘客撤离,而是自行打开了驾驶舱左侧滑动窗撤离了飞机,留下身负重伤、还系着安全带的副驾驶朱建洲在座位上呻吟(事后还有数名乘客从驾驶舱左侧滑动侧窗撤离,他们看到了还在呻吟的朱建洲,但急于逃命的他们谁也没有伸出援手,期间齐全军还曾经返回驾驶舱取他的包,朱建洲试图向他求救,但齐置之不理)。

EMB-190驾驶舱

在乘客撤离行动组织到一半,还有39名乘客没有撤离时,飞机残骸发生了猛烈的爆炸,最终,副驾驶朱建洲、乘务员兼安全员周宾浩、乘务长卢璐夫妻和39名乘客(包括1名儿童在内)当场遇难,另有2名乘客在医院抢救无效宣告不治,使得河南航空VD8387航班伊春空难的遇难人数定格为44人。机长齐全军、安全员廉世坚和50名乘客(包括4名儿童在内)生还。

伊春空难幸存者逃生示意图

被清理出来的伊春空难遇难者遗体(被裹尸袋包裹)

21时39分,伊春市公安消防支队迅速调集伊春区、友好区、金山屯区等7个消防大队,160名指战员,32台消防车赶赴现场。伊春军分区接到救援命令后,司令员魏智峰、政委徐晓光迅速带领50余名应急分队队员奔赴现场。同时,伊春区、友好区等4个人武部民兵应急分队集结待命。22时15分,伊春消防支队全勤指挥部和一中队、特勤中队到达现场,迅速成立了以李传军支队长为总指挥、王喜忠政委为副总指挥的支队前线指挥部。当日晚22时45分,应急分队到达飞机失事现场后,按照伊春市救援指挥部的命令,立即对飞机坠毁处方圆500米范围内进行搜救。

客机失事地点距离跑道约有2公里的距离,位于机场铁丝网之外,在使用强光手电的情况下,能见度不足100米。王喜忠政委、毕永军副支队长迅速组织在场官兵,组成了5个搜救小组,每组由1名干部、1名班长、1名战斗员组成,沿巡场路两侧飞机失事范围两公里内搜寻遇险人员。由于遇险人员在心理上极度恐惧和身体上不同程度受伤,救援人员在呼喊时很难得到回应。搜救小组克服周围杂草丛生、地势凹凸不平、机场上空笼罩着黑烟浓雾等不利因素,采取拉网式、地毯式搜救方式,组织开展遇险人员搜救工作。23时34分,飞机明火被全部扑灭。

B-3130号机坠机现场,除了机尾和右侧机翼还保持完整外其余部分已经被完全烧毁

事故发生后,武警伊春市支队吴志新支队长带领150名官兵担负外围封控警戒和搜救任务。整个搜救过程中,参战官兵搜救面积达1000多平方米,搜出飞机残骸14片,机动电源盒4个。伊春市公安机关各警种紧急出动,相继投入780余名警力全力扑救飞机大火和救援事故中的遇险乘客。

在坠机现场机头残骸前站岗警戒的武警官兵

事故发生后,伊春市迅速启动《伊春林都机场医疗救援应急预案》,开通绿色通道,伊春市中心区4家医院300名医护人员投入抢救,市中心血站和各家医院紧急调配血浆和药品,救治伤者。伊春市政府在伊春林业中心医院成立了医疗救援领导小组。伊春市卫生局在事故现场和每个定点医院派驻2名处级干部协调、调配医护力量,责成市中心血站备足血源应急备用,并快速调动周边区局医疗救治力量,调动友好区、上甘岭区、翠峦区等12个区的救护车立即赶赴机场。伊春市共投入救护车20余台,全市4家医院共收治伤者54名。8月25日零时50分,黑龙江省卫生厅调派的哈尔滨、佳木斯、鹤岗等医疗救援队60余位专家、20台救护车已陆续赶赴伊春市,并立即分配到指定医院展开救治工作。

伊春空难是涉及EMB-190支线客机最为惨重的一次空难事故,被定义为特大飞行事故。

根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》,以国务院牵头,会同中国民航总局、公安部、监察部、全国总工会以及黑龙江省(事故发生所在省)和河南省(飞机运营公司所在省,河南航空公司当时的主基地在郑州新郑国际机场)组成8.24特大飞行事故调查处理小组,统一领导随后的事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定,调查组致函飞机制造商巴西航空工业公司和引擎生产商通用电气公司派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查,并对调查提供技术支持。

根据现场勘察,飞机主残骸位于伊春机场30号跑道入口端外延长线690米处,坐标北纬47°44′52″,东经129°02′34″。

VD8387航班坠机残骸分布图

在30号跑道入口端外延长线1110米处开始有树梢被刮断的痕迹,刮痕距离地面高度3.6米。此后出现一系列刮树痕迹,高度逐渐降低至2米左右,在约1060米处有一棵直径15厘米的松树被拦腰撞断。

在1080米处的地面,开始出现两条210米长的痕迹,右侧痕迹先于左侧4米左右,此两条痕迹间距6米左右,与飞机主起落架轮距相符,两条痕迹中的个别树桩上有轮胎擦痕,可以确定两条痕迹是飞机左右主轮接地的压痕。在两条主轮痕迹两侧没有发现飞机散落物。

在870米处有左右引擎触地形成的撞击凹槽,左侧引擎接地痕迹较深,其周围散落引擎整流罩碎片。在左右引擎接地凹槽之间有机身触地痕迹,其周围散落着多块机身零部件残片。

在780米处的水坑附近发现脱落的左侧主起落架、右侧主起落架和右侧引擎。附近还散落着右侧引擎风扇整流罩、襟翼滑轨整流罩、机翼油箱蒙皮等残件。

主残骸位于30号跑道入口端690米处,主残骸散布在长约35米、宽约25米的范围,该区域分布在左右机翼、尾翼、前起落架及全部机身,飞机残骸纵轴与跑道中心延长线呈13°右交叉角。

左侧机翼在派龙吊架处折断并翻扣在主残骸左后方。机翼前缘有撞击损伤,折断处有明显的燃烧痕迹,残存在机身上的左引擎派龙吊架内侧机翼随机身严重烧毁。机翼前缘缝翼伸出,襟翼处于放下位,现场发现在位的2号、3号、4号左襟翼动作蜗杆均处在伸出位。

右机翼仍与机身主体连接,但机翼油箱区域严重烧毁,翼尖部分保存完好,机翼前缘正对4号襟翼滑轨处有一个明显撞击留下的、直径约15厘米的凹坑。襟翼、缝翼基本烧毁,3号、4号襟翼动作蜗杆在位、伸出量与左侧机翼一致。

飞机机身除了机尾外全部严重烧毁,驾驶舱仪表板和中央操纵台全部烧毁,机头部分只残存着部分窗框,侧风挡玻璃内侧被火烧至融化状。机舱内部设施已经全部烧毁并无法分辨,压力隔框后部的机尾部分基本完好。

左右引擎损毁严重,但涡轮叶片基本保存完好(左发)或者部分完好(右发),经过鉴定,两台引擎在事发时都处于“慢车”档位。现场调查结果确认引擎的工作状态与飞机进近速度相匹配。

通过询问幸存者描述:飞机在空中飞行的时候并未起火,在地面停止后才因为燃油被引燃而起火(B-3130号机在降落前机载燃油量为6280公斤用于返程油量)。

根据尸检结果,飞机上44名遇难人员的致死原因分别是休克、窒息、烟雾中毒和严重烧伤。遇难人员集中在客舱经济舱的第7至第22排区域。52名幸存人员中重伤35人,轻伤17人,其中21人遭受不同程度的头面部外伤,13人受烧、灼、烫伤,21人有吸入性损伤,15人有骨折、挫伤。部分伤者同时遭受前述损伤。

由于伊春机场的消防站位于机场围界外,消防车进入机场围界通道门长期处于锁闭状态,出于安全保卫的原因通道门钥匙是由机场安保人员保管而不是由消防站管理,造成事发时通道门没有及时被打开,所以接警后消防车无法直接通过通道门赶往事故现场,而是从航站区绕道驶往现场,导致坠机后20多分钟后第一辆消防车才抵达坠机现场。

调查组还发现,本次应急救援工作中医疗急救工作存在漏洞:没有按照《民用运输机场应急救护设施设备》的要求配备足够数量的外伤包扎、止血、担架等器材;未按照伊春机场和伊春第一医院签订的协议配置医护人员,当时机场医务室只有1名医生值班,没有护士值班,造成救援时值班医生忙于包扎伤员,未能承担现场医疗救护指挥的职责。

经过长时间的调查,先后排除了飞机本身机械故障、燃油质量、安检疏失。调查组总结出事故原因如下:

1、飞行机组在已知伊春机场能见度低于河南航空规定的本机组着陆最低能见度标准的情况下仍然执意实施进近。

2、飞行机组对伊春机场30号跑道进近简令不完整,没有包括复飞操纵程序的内容。

3、飞行机组违反河南航空飞行规定要求提前断开了自动驾驶仪。

4、飞行机组违反河南航空飞行规定提前预调了复飞高度,使飞机在MDA失去了改平飞指引的保护。

5、飞行机组违反CCAR-121部规定,在没有建立目视参考的情况下下降到MDA以下实施着陆。

6、飞机在最后进近阶段进入辐射雾,直至撞地时飞行机组始终没有建立着陆所必须的目视参考。

7、飞行机组在50英尺以下无线电高度语音提示并且不能见跑道的情况下没有实施复飞。

8、机长齐全军在最后进近阶段失去了对飞行状况的准确感知,丧失了情景意识。

9、机组资源管理水平低、权力梯度大,协调配合差,交流不畅。

10、河南航空公司飞行管理部门没有将伊春机场EGPWS地形数据库更新的信息传递给事故航班飞行机组。

11、伊春机场塔台管制没有和飞行机组明确30号跑道的进近方式。

12、伊春机场没有绘制完整的能见度观测目标物分布图。能见度目标灯的分布不均匀、数量少,气象观测员对NDB台距离掌握有误差,能见度观测存在偏差。

13、河南航空违反CCAR-121部第121.99条B款规定,没有从民航气象服务机构获得气象资料。

14、深圳航空公司违反CCAR-117部第100条规定,没有向河南航空提供气象资料。

15、民航中南管理局在其气象数据库系统中输错伊春机场代码,导致伊春机场特殊天气报告没有送达河南航空。

16、飞机坠地后,客舱中脱落的部分乘客行李和行李架砸伤了部分乘客,堵塞客舱通道,妨碍乘客迅速撤离。

17、客舱所有非应急灯在撞击过程中或撞击停止后失效,随后浓烟充满客舱,妨碍撤离。

18、在客舱有烟雾的情况下,没有听到客舱的乘务组曾经发出过烟雾防护口令。

19、机长齐全军未履行组织指挥乘客先行撤离的职责,没有救助副驾驶,而是先于乘客和副驾驶撤离飞机。

20、VD8387航班的客舱乘务组配备人数不符合CCAR-121部第121.391条B款的规定。

21、客舱乘务组在航前没有对应急撤离工作进行必要的准备,影响了撤离效率。

22、河南航空公司对乘务组的应急培训不符合训练大纲要求,难以保证乘务组的应急处置能力,也没有落实民航总局关于加强开关舱门训练的要求(河南航空在训练时只要求乘务员进行模拟开关舱门的操作训练,并没有实操过)。

23、河南航空技术管理薄弱,对机长长期存在的关键技术问题未能采取有效技术措施加以纠正。

24,机场消防站与飞行区之间的通道门没有及时打开,影响了消防车抵达事故现场的时间。

25,机场医疗药品、器材配备不符合《民用运输机场应急救护设施设备》(GB 18040-2008)标准规定的要求。机场与当地医院的医疗协议没有得到落实,影响了现场救护的展开。

鉴于以上原因,调查组分别对河南航空公司、伊春机场、民航局和民航局空管局提出了9条、5条、3条和1条安全建议:

河南航空

1、加强飞行员法律规章和标准教育,增强安全责任意识,严格执行规章、标准和操作程序,对飞行员执行规定的情况进行有效监督检查,树立严谨的飞行作风。

2、加强飞行技术管理,针对飞行员在飞行运行和技术检查中发现的问题及时制定有效改进措施,强化针对训练,提高飞行技术水平。

3、加强机组资源管理,综合考虑机组人员技术能力及性格特点等因素合理搭配机组,提高机组的沟通配合能力。

4、加强非精密进近训练,提高飞行员对非精密进近程序的理解和认识。

5、加强安全信息管理,健全完善安全信息管理制度,明确相关部门信息管理职责,规范安全信息传递流程,确保安全信息及时准确的传递。

6、与民航气象服务机构签订气象服务协议,明确获取飞行气象资料的途径、内容和方式。

7、按照规章要求配备乘务组人数。

8、严格按照民航局规定和公司《客舱乘务员训练大纲》要求组织乘务员培训,完善培训教材,改进培训方法,确保培训机构设施设备及教员符合公司培训大纲要求,切实提高乘务组的应急处置能力。

9、加强乘务组航前准备管理,提高航前准备质量,充分做好应急撤离工作准备。

伊春机场

1、对现有目标物(灯)的数量和分布重新进行评估,根据机场特点选定或设定目标物,制定完整的目标物分布图和目标灯登记表。

2、气象观测人员应按规定在指定的观测场所进行能见度观测。

3、加强对PAPI灯等助航设施设备的巡视和检测,及时发现和处理设施设备存在的问题。

4、改进消防站的设置,隔离门的管理及消防车辆人员进入隔离区的办法,以同时符合应急响应与防空安全的要求。

5、按照民航局要求配备医疗救护药品器材。按照相关协议配备医护人员,加强急救值班人员培训、掌握机场应急救援预案和医疗救护工作程序。

民航局

1、与国家相关部门协调、积极推动对外提供基于WGS-84坐标系的民用机场跑道位置数据,避免因坐标系不同导致机载EGPWS系统无法发挥充分的告警作用。

2、对非精密近进图中低于OCA/H标注高度/距离的利弊进行评估,根据评估i俄国采用相应措施。

3、依据规章和规范要求细化机场使用许可审批审查事项,严格审查管理。

民航空管局

组织民航气象数据库系统的配备、管理和使用单位对其所属设备的硬软件、传输链、数据参数进行全面检查。确保民航气象数据库系统的工作制度、质量管理体系、控制数据设置的复核程序及飞行气象资料接收和发送的监控措施的完善和落实。

受审的原VD8387航班机长齐全军

作为事故当班机长,齐全军未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定,违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近,穿越最低下降高度实施着陆,在撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续实施着陆,导致飞机撞地,对事故的发生负有直接责任;飞机撞地后,没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照,给予开除公职、开除党籍的处分。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十一条之相关规定(航空人员违反规章制度,致使发生重大飞行事故,造成严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;造成飞机坠毁或者人员死亡的,处三年以上七年以下有期徒刑),该案涉嫌重大飞行事故罪,依法追究其刑事责任。

2013年11月28日,该案在黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理。这是中国首例民航飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。本案作为中国飞行员入刑第一案,受到了国际民航组织及中国最高人民法院的高度关注。

2014年12月19日上午9时,伊春空难案机长齐全军在黑龙江省伊春市伊春区人民法院接受宣判。法院宣判齐全军有期徒刑3年。判决生效后,中国民航飞行员协会对判决结果深表失望。

B-3130号机性能数据

机型:EMB-190LR

设计商:巴西航空工业公司

乘员:机组2人+载员98人

长度:36.24米

翼展:28.72米

高度:10.28米

空重:28080千克

最大起飞重量:47790千克

最大商载:13080千克

发动机:两台通用电气公司CF34-10E5涡轮风扇发动机,单台推力82.3千牛

最大巡航飞行速度:890千米每小时

最大载重航程:3334千米

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