1、前言

本文提出了两个基本且相互关联的问题:医生应在什么基础上提出 治疗 建议?在制定治疗决策时,患者和医生的角色是什么?

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2、病例

患者孙先生的低密度脂蛋白(LDL)和总 胆固醇 水平持续升高,且高密度脂蛋白(HDL) 低于正常。他问欧医生,”医生,我现在是否应该服用 他汀类 药物或某种药物来治疗我的高胆固醇?”欧医生的回答如下:

“我没有开他汀类药物的处方,他汀类药物是一类降胆固醇药物。我自己服用过,经历了可怕的肌肉疼痛,是一个有据可查的副作用,到了影响我行走能力的地步。我有过其他几个服用他汀类药物的患者,由于严重的副作用而停止服用。鉴于我个人服用他汀类药物的经历,我已经完全停止开该处方。

作为一名优秀的医生,我的职责是帮助提高您的生活质量,而不是使其恶化。他汀类药物对我的生活质量有负面影响,我认为它们也会对您的生活质量产生负面影响。我建议您继续改变生活方式,包括增加锻炼和低脂肪饮食,而不是服用他汀类药物。”

孙先生静静地坐着,思考着他的回答。欧医生几乎在成年后一直是他信任的医生,但他想知道为什么欧医生会推荐一些与既定实践指南不一致的东西。

3、如何提出治疗建议

理想情况下,医生应至少基于对治疗方案潜在益处和危害的最佳可得证据的透彻理解,并考虑患者的目标、偏好和社会背景,提出治疗建议。医生还需要保持对自己的认知和情感偏见可能如何影响他的决策的意识。如果欧医生完成了上述所有工作并履行了对患者的特定义务,那么他提出与临床指南相反的建议是合理的。但是在本病例中,欧医生不符合这些要求。

4、关于指南和医生的医嘱

欧医生似乎没有意识到,他专注于自己服用他汀类药物的负面个人经历可能反映了认知偏见,劫持了他的决策过程,并影响了他的建议。更具体地说,他作为患者的个人经历可能产生了认知可用性偏差。这种可能性都可能导致他更看重他汀类药物的危害而不是其益处。如果是这样,他的建议就不会基于合理的信念,也不会得到支持。或者,更有可能是欧医生也可能不熟悉这个指南。

5、关于患者和医生在决策中的作用

尽管欧医生似乎真正关心患者的生活质量,但他未能将患者的关切和偏好纳入其建议中。这一遗漏并不是因为与指南所依据的证据有关的问题而出现的。相反,它可能源于以医生为中心的决策取向,缺乏关于患者积极参与医疗对健康结果的影响的知识,或缺乏人际交往和沟通技能。

6、讨论

这些问题与医学的认识论有关,认识论在哪个标准应该被视为证明正当性的问题上有分歧。一些人(“证据主义者”)要求有足够的证据证明现象的原因不是偶然的结果。另一些人(“可靠性主义者”)则认为,如果信念来自可靠的认知能力,并且考虑到现象发生的概率,那么该信念是合理的。这些观点对医疗具有重要的适用性。

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