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慢性心衰的 治疗 自20世纪90年代以来已有重大的转变,从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略,以预防或逆转心脏重构为目标,即从“强心、利尿、扩 血管 ”转变为应用神经内分泌抑制剂。2022ACC/AHA/HFSA指南中GDMT包括ACEI/ARB/ARNI、β受体抑制剂、SGLT-2抑制剂和MRA四类药物。

那么血管 扩张剂 在心衰治疗中还有一席之地吗?

在2022年中国临床心血管病学大会(4C 2022)上,泰达国际心血管病医院宋昱教授讲解了各类扩血管药物作用机制、特点及临床应用指征,并结合最新指南对不同类型的心衰合理使用扩血管药物进行说明,最后还强调该类药物的个体化应用。

心衰的分期和分型

宋昱教授指出,最新指南的心衰分期标准无大变动,但是对心衰分型作出改进,增加了射血分数改善的心衰(HFimpEF),具体如下:

1.心衰分期

➤ A期:患者有心衰风险,无心衰症状,无结构性心脏病,无提示 心肌 牵张或损伤的心脏生物标志物;

➤ B期:患者既往或现在无心衰症状或体征,但存在以下情况之一:

● 结构性心脏病,

●充盈压增加,

●具A期危险因素并且BNP或心肌肌钙蛋白升高(需排除引起此生物标志物升高的其他疾病)。

➤ C期:患者既往或现在存在心衰症状或体征;

➤ D期:尽管尝试优化GDMT,患者显著心衰症状影响日常生活并导致反复住院。

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图1 心衰分期

2.心衰分型

➤射血分数降低的心衰(HFrEF):LVEF≤40%;

➤射血分数改善的心衰(HFimpEF):既往LVEF≤40%,后续检查LVEF>40%;

➤射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF):LVEF 41%-49%,且有证据表明左室充盈压增加;

➤射血分数保留的心衰(HFpEF):LVEF≥50%,且有证据表明左室充盈压增加。

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图2 基于LVEF的HF分类和轨迹

血管扩张剂的分类

➤根据扩张血管种类不同

● 扩张小动脉:扩张全身小动脉,降低 外周 阻力,明显降低左室后负荷,适用于各种原因导致的外周阻力增高的患者,禁用于严重低心排者。常用制剂有苯妥拉明、硝苯吡啶。

● 扩张小静脉:使血液重新分布于静脉系统,回心血量迅速减少,降低心脏前负荷减轻肺淤血。常见制剂硝酸甘油、美普他酚。

●扩张小动脉和静脉:适用于心脏前后负荷均增加患者。常见制剂有硝普钠、哌唑嗪。

➤根据药物作用靶点不同

●作用于血管平滑肌,如硝酸酯类的药物硝普钠等,能够扩张冠状动脉。

●交感神经阻断药,如酚妥拉明。

●钙离子通道阻滞剂,主要用于扩张动脉血管,其中左旋氨氯地平对冠脉有一定扩张作用。

●肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂,如依那普利、卡托普利和培哚普利。

血管扩张剂详解

➤注射用重组人脑利钠肽(rhBNP)

●药理作用:通过纠正血流动力学、利尿排钠、拮抗RAAS系统、抗心脏重塑发挥作用。兼具多重作用的药物,在心衰治疗中独具特色。

●在2013、2016、2017 ACC/AHA心衰管理指南、2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南、2018中国心衰诊断和治疗指南、2018 AHA右心衰的评估和管理科学声明、2016心力衰竭合理用药指南中,均将rhBNP纳入心衰治疗推荐。

➤硝普钠

药理作用:使血管内皮细胞释放NO而激活GC,增加细胞内cGMP水平,扩张血管。

1)对动静脉均可起作用;

2)可使左室充盈压降低、CO增加,但是可引起冠状动脉缺血;

3)可使心肌和肺动静脉分流增加,总血流量增加但未必表现为灌注情况获得改善的那部分血流增加;

4)每搏量的增加可抗衡末梢血管阻力降低,故动脉血压不会大幅度下降;

5)心率一般不增加,甚至可能因为血流动力学改善而降低。

●适应证:急性左侧心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死合并左心衰、难治性心衰、急性二尖瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全及其室间隔穿孔。

●不良反应:

1) 毒性反应即氰化物中毒,中毒表现为运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛等,临床用药时需要注意观察;

2) 突然停药,尤其需血药浓度较高时,可能发生反跳性血压升高;

3) 血压下降过快,出现反射性心动过速或心律不齐。

➤硝酸酯

药理作用:与血管平滑肌上特异性硝酸酯受体的巯基结合,转化为硝基硫醇和氧化亚氮,进而扩张血管。

对静脉(常规剂量)亲和力比动脉(大剂量)强,对大动脉又比小动脉强。

主要扩张粗大冠状动脉,也可扩张小冠状动脉,改善心肌缺血,不引起“窃血现象”

➤乌拉地尔

药理作用:选择性α1受体阻滞剂,且有外周和中枢双重降压作用。

外周扩张血管作用主要通过阻断突触后a1受体,使外周阻力显著下降而扩张血管;

中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体,降低延心脑血管调节中枢的交感反馈而起降压作用;

对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用,并能降低肾血管阻力;

对血压正常者没有降压效果,对心率无明显影响;

不良反应:头痛、头晕、恶心、呕吐、心律不齐、上腹部的压迫感或呼吸困难等。

血管扩张剂在心衰治疗中应用

宋昱教授指出,在“湿暖”和“湿冷”型中,多需要使用血管扩张剂。 因为血管扩张剂的禁忌证为SBP<90mmHg,所以对于出现低血压的“湿冷”型需慎用该类药物。 但在不同病程是否使用该类药物也不能一概而论,需具体情况具体分析。

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图3 急性左心衰竭治疗流程图(分型标准:淤血[湿和干];外周灌注[暖和冷])

小结

➤应用指征:收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90~110 mmHg,应谨慎使用;收缩压<90 mmHg,禁忌使用。

➤主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,减轻心脏负荷,改善症状。

➤药物种类和用法:

硝酸酯类药物(lla,B):不减少每搏输出量、不增加心肌耗氧,能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

硝普钠(llb,B):适用于严重心衰、肺淤血或肺水肿患者。

重组人利钠肽BNP(lla,B):主要是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前、后负荷。该药是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。

乌拉地尔(lla,B):为a受体阻滞剂,可有效降低血管阻力,增加心输出量,用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。

➤禁用血管扩张药物:

收缩压<90mmHg,或持续低血压伴症状,尤其有肾功能不全的患者,以避免重要脏器灌注减少。

严重阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病,二尖瓣狭窄患者也不宜应用,有可能造成心输出量明显降低。