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HBV感染并非PEP使用禁忌症。
暴露后预防（PEP）是一种利用抗病毒药物阻断人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后传播的生物医学干预措施，为处于HIV高暴露风险的人群提供了紧急阻断的机会，被形象地称为“吃后悔药”[1]。
HIV的传播途径与乙型肝炎病毒（HBV）有一定重合，HIV感染者合并感染HBV的现象也十分常见[2]。那么临床中对于合并HBV感染的HIV高危暴露人群，能不能进行PEP，有哪些事项需特别注意？来自深圳市第三人民医院的张路坤医师为我们分享了一例PEP案例，一起来看看其带来的新启发~
案例回顾
这是1例46岁男性，在发生无保护性商业性行为42小时后来我院咨询“后悔药”。
在既往病史的询问中，就诊者否认乙肝病史及其他性病史，且从未检测过HIV抗体。查体未发现特殊。
▌此后我们对就诊者进行PEP适用性的评估，主要包括两个维度：
1. 首先是个案咨询，即对前来寻求PEP服务的就诊者首先进行暴露时间、暴露风险评估分析：
（1）暴露时间：42h（还好来得及时，没有超过72h）；
（2）暴露风险：就诊者暴露源为卖淫女，但与其发生经阴道性行为时却未使用安全套，虽然没有暴露源HIV抗体检测结果，但风险较高，评估为高风险HIV暴露。
2. 接下来是实验室检测结果的评估：
经检测受试者的HIV抗体检测阴性，血常规未见异常。丙肝抗体、梅毒、生殖器单纯疱疹病毒（HSV）IgM/IgG也均为阴性。
但与就诊者所告知的既往病史不符的是，就诊者生化检查中转氨酶轻度升高，其中ALT 56u/L、AST 50u/L；此外，乙肝五项次日回报结果HbsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)，为“小三阳”表现（事实说明，还是要以检查结果为准）。
▌那么问题就来了，合并HBV感染是否影响PEP的使用？这例就诊者是不是要失去事后阻断的机会？
实际上，HBV感染并非PEP使用的禁忌症。因此，综合个案咨询和实验室检查评估结果，患者符合纳入PEP标准，签署知情同意书后给予PEP用药：
PEP用药方案：比克恩丙诺片，1片/日，连服28天；
随访要求：服药后2周、4周、8周、24周复诊，同时密切监测就诊者肝功能，嘱其停药后4周复查肝功、HBV DNA。具体随访情况如下：
表1：就诊者治疗随访情况
病例医生介绍
张路坤副主任医师
深圳市第三人民医院感染一科副主任医师、医学硕士。中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会秘书、中国性病艾滋病防治协会关怀与治疗工作委员会委员、广东省预防医学会感染病专业委员会第一届委员、深圳市艾滋病诊疗质控中心秘书、深圳市第三人民医院艾滋病医学中心秘书。参与国家级、省级、深圳市级课题多项，发表多篇医学论文。
案例启发
本病例为典型HIV高风险暴露后阻断成功病例。临床实践中，部分HIV急性感染临床表现并不典型，因此PEP前行HIV RNA检测协助排除HIV急性感染是必要的。此外，本例求询者合并HBV感染、且肝功轻度异常，但HBV感染并非PEP的禁忌症，因此需注意在PEP疗程结束后密切监测患者肝功能及HBV相关指标，若出现HBV复制活跃的肝炎表现，可转介至肝病专科继续抗HBV治疗。鉴于我国HBV感染率较高，且部分患者对HBV感染并不知情，因此建议PEP知情同意书中一定要强调此点。
关于阻断药的有效性和安全性，求询者在比克恩丙诺片使用过程中，未诉主观不适感，实验室监测血常规、生化指标均未见明显异常和波动，用药安全性良好。
上级医生王辉教授点评
点评医生介绍
王辉教授
南方科技大学附属第二医院（深圳市第三人民医院）
艾滋病医学中心主任、主任医师、教授
国家卫健委艾滋病临床专家组成员
中国性病艾滋病协会艾滋病药物预防与阻断专委会主任委员
中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会副主任委员
中华医学会感染病学会艾滋病学组委员
中国性病艾滋病防治协会关怀与治疗工作委员会副主任委员
广东省艾滋病诊疗质控中心专家组副组长
深圳市艾滋病诊疗质控中心专家组组长
PEP前排除HIV急性期感染非常重要。尽管50%-90%的HIV急性期感染者存在发热、疲劳、肌痛、皮疹、头痛等感冒样症状，但仍有部分感染者没有或忽略症状。临床医生应当询问求询者在过去一个月内有无HIV高暴露风险，如有危险行为，应详细询问其是否有感冒样症状或体征，以尽可能排除急性期感染。在有条件的治疗点，完善HIV RNA检测以协助排除HIV急性感染是非常必要的。
而对于特殊的HIV高暴露风险人群，PEP策略的实施需要额外的医疗措施，其中：
● 对于HBsAg阳性者，不仅要评估其是否适用PEP，还需要在PEP前后密切监测肝功能和HBV相关指标（尤其是停止PEP用药后），必要时转介其至肝病专科门诊就医。
●对于女性求询者，应仔细询问是否处于哺乳期，同时行妊娠检测，因为HIV急性感染时母婴传播的几率大大增加；对于处于哺乳期的女性求询者，应建议其停止哺乳；对于已经妊娠的女性，需要与其及家人确认是否坚持继续妊娠，如果继续妊娠则应该避免使用妊娠禁用药物。
●对于其他有慢性病或合并症且需要长期服用药物的求询者，则需要警惕药物相互作用（DDI），应该仔细询问患者既往服药史，并选择合适的PEP方案。
PEP策略固然为HIV高风险暴露人群提供了事后后悔的措施，但不能过度依赖。避免HIV感染最有效的方法就是远离高危行为，不要想着有后悔的机会！
参考文献：
[1]杨新宇. 艾滋病暴露前预防与暴露后预防的应用与挑战[J]. 中国艾滋病性病. 2019; 25(4): 425-428.
[2]曹阳, 周明浩, 翟祥军. 我国HIV感染者合并感染HBV现况[J]. 中华流行病学杂志. 2021; 42(2): 327-334.
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