门诊常常会碰到这样的患者,到看过两个专家后,一个专家说能 手术 ,另外一个专家说不能手术,再来咨询问下一步该怎么办?

手术能为患者完整切除肿瘤,提供最好的治愈机会而成为患者及家属的首选。在I-IIIA期的非小细胞 肺癌 中及I-IIA期的小细胞肺癌中,手术治疗均被各大指南所推荐。但在部分IIIA及IIIB期的非小细胞肺癌和IIB-IIIB期的小细胞肺癌,肺癌手术的价值存在很大争议。

从门诊患者提供的病史资料来看,说能手术的专家更多是从能否切干净的手术本身去考虑问题,说不能手术的专家更多倾向于手术能否使患者的生存期延长的情况来考虑问题。至于肺癌的手术,大致可以分为根治性手术或姑息性减症(减瘤)手术,主要是以根治性手术为主。至于肺癌手术的目的及手术的价值在不同类型、不同分期的肺癌中一定要了解清楚。

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肺癌选择手术或不手术,这是一个大问题

  1. III期非小细胞肺癌

对于部分ⅢA期N2期非小细胞肺癌(NSCLC),已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比传统根治性 放化疗 的随机对照研究。迄今为止,前期发表的联合治疗模式包括:

①诱导化疗后手术对比 放疗 (EORTC08941研究:ⅢA 期N2新辅助化疗3周期后随机接受手术vs.根治性放疗),E0RTC08941研究入组了579例ⅢA期NSCLC患者,在接受了3个周期诱导化疗后达到CR/PR的322例患者被随机分配进人手术切除或放射治疗。结果显示,两组的总生存期(16.4个月vs.17.5个月,P=0.596)和无进展生存期(9.0个月vs.11.3个月,P=0.605),差异无统计学意义。

②诱导放化疗后手术对比根治性放化疗(INT0139研究:IIIA期N2患者,新辅助同步放化疗后接受手术Vs.根治性同步放化疗,并都辅以2个周期巩固化疗),INT0139研究人组了429例ⅢA期NSCLC,所有患者接受了EP方案的同步放化疗(45Gy/25次)后,随机分配进人手术组或根治性放疗组,两组患者后续都进行2个周期的巩固化疗。结果显示,两组的总生存期相仿(23.6个月vs.22.2个月,P=0.24);手术组具有一定的无进展生存期优势(12.8个月vs.10.5个月,P=0.017);亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的患者可能具有一定的总生存优势(33.6个月vs.21.7个月,P=0.002)。
③新辅助化疗后手术对比新辅助序贯放化疗后手术(SAKK研究:ⅢA期N2新辅助化疗3个周期后根治性手术Vs.新辅助诱导化疗序贯放疗44Gy/22次后根治性手术),SAKK研究纳入了2001一2012年23个中心的232例T1-3N2的ⅢAN2期非小细胞肺癌患者,随机分为诱导化疗组和诱导序贯放化疗组,并以研究中心、体重减轻(>5%)和纵隔大肿块(直径≥5cm)进行分层随机。全组中位随访时间52.4个月,诱导放化疗组和诱导化疗组接受手术切除的患者比例分别为85%和82%,诱导治疗有效率分别为61%和44%,手术完全切除率分别为91%和81%(P=0.06);但两组的病理完全缓解率和淋巴结降期率相似,术后并发症亦无差别。诱导放化疗或诱导化疗的两组患者的无病生存期(12.8个月vs.11.6个月,P=0.67)及总生存期(37.1个月vs.26.2个月)差异无明显统计学意义,两组整体失败模式无区别。

④新辅助化疗+序贯同步放化疗后根治性手术对比新辅助化疗后序贯根治性放化疗(ESPATUE研究:ⅢAN2期和部分选择性ⅢB,3个周期的PC方案新辅助化疗后同步放化疗,45Gy/1.5Gy,每日2次×3周,同步1个周期顺铂+长春瑞滨,可切除病变接受推量至根治性放化疗VS.根治性手术。ESPATUE研究包括ⅢA期N2和部分选择性ⅢB期NSCLC患者。所有患者接受3个周期的PC方案新辅助化疗后给予同步放化疗(45Gy/1.5Gy,Bid/3周,同步1个周期顺铂+长春瑞滨化疗)后经多学科讨论评估病变手术切除性,可手术切除的患者被随机分组到同步放化疗组(放疗加量20~26Gy组)和手术组。研究拟人组500例患者,但因入组缓慢而提前关闭,关闭时共入组246例患者,最终80例患者进入放疗加量组,81例患者进入手术组。研究结果显示,放疗组和手术组的5年总生存率分别为40%和44%(P=0.34),无进展生存率分别为35%和32%(P=0.75),其中手术组术后pCR率为33%。(免疫联合化疗的新辅助治疗checkmate816研究的术后pCR率为24%)

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肺癌选择手术或不手术,这是一个大问题

综上所述除了INT0139研究显示手术组有无进展生存优势,亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的患者可能具有一定的总生存优势外,其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势。所以,基于现有研究证据,对于大部分IIIA/B期NSCLC,根治性同步放化疗作为主要治疗模式的地位仍未动摇对于可手术患者,新辅助治疗联合手术可作为治疗选择之一,但新辅助治疗模式(单纯化疗、免疫治疗,化疗联合免疫治疗等)仍待进一步研究。患者可以根据患者的EGFR/ALK的基因情况、及PDL1表达水平酌情选择同步放化疗的免疫维持治疗(PACIFIC治疗模式)。

2.小细胞肺癌

I~ⅡA期的SCLC可能从手术中获益。现有的数据显示,手术组和非手术组患者5年生存率范围分别在27%~73%和4%~44%。基于NCDB数据库的倾向匹配分析中发现,手术治疗能显著改善5年的生存率(47.6%和29.8%,P<0.01)。手术方式方面,多项回顾性研究和荟萃分析的亚组分析均显示,肺叶切除组的生存优于楔形切除组。IIB~ⅢA期SCLC,手术的作用存在争议。尽管一些回顾性研究获得了阳性结果,但这些研究中已经获得的中位生存期范围为17~31.7个月,与同步放化疗的CONVERT研究19~25个月相比并未有突破性的提升,故手术对于ⅡB~ⅢA期小细胞肺癌的有效性及适合亚群仍待商榷。ⅢB~ⅢC期SCLC,缺乏有效证据证明手术有效,因此不推荐接受手术治疗。

其实,手术的治愈率并不像我们想象的那么乐观。在非小细胞肺癌中,除IA期患者外,IB~III期的治愈率并不乐观,IB/II/IIIA期的5年复发率分别达到45%、62%、76%。因此,这部分患者肺癌手术以后仍需要接受辅助化疗、靶向或免疫治疗。

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肺癌选择手术或不手术,这是一个大问题

至于肺癌的手术,需要看到手术带来的明显获益同时,还需要看到其存在麻醉的风险和手术本身的风险。因此,谨慎评估手术的目的及临床获益情况,对医生、患者及家属都至关重要,以避免一些不必要的手术治疗措施。

如有疑问,欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊(本部)。