导读
决策压力即在于此，一招失误，台上将无路可走。
来源：“北境刀客”微信公众号
1
人类的悲欢并不相通。
这大概是老张在病房里等待手术的时候，常有的感悟。
老张今年49岁，山东寿光人。就是那个蔬菜之乡的寿光，那里的葱长得能比人高。其他病友们几乎每天刷着短视频打发时间，只有老张常常安静地站在床边，有时看着窗外，有时注目医生。正如一棵安静而朴实的葱，惯看秋月和春风。
其他患者们总是会催问医生，什么时候手术，什么时候出院，我家里还有老人孩子等等等等。
我从没见老张催过，他只是安静地等待。
日复一日的查房，小组长对他的问候，最后也只能简化为一句：“再等等哈。”老张也憨憨一笑，漏出一口白牙。
老张之所以不催，一个原因是他的嗓子已经完全沙哑；第二个原因，是他知道医生可能也决心难下。
2
故事要从12年前讲起。
那个时候的老张，还是寿光一个工厂车间的统计员，没累着也没摔着，烟酒不沾。虽然体力差了些，但一切都还过得去。
也是那年查体的时候，超声科医生惊讶的发现，老张的心脏主动脉根部已经像个瘤一样。
正常人的主动脉根部，像个精致的小酒杯，三片主动脉瓣是杯底，瓣上面的形成增宽的窦部，构成杯壁。这个杯壁的径线平均是30毫米，老张的已经达到了50。窦部的扩张波及了瓣膜，大量返流+窦部扩张，于是12年前的专家给他做了主动脉根部置换。也就是我们之前文章提到的，小明差点要做的Bentall手术。
主动脉根部瘤与Bentall手术
12年前的Bentall手术顺利完成。
老张回去依旧从事他的车间统计，爱人继续在中学教书，学霸儿子一路过关斩将，考进了北京大学。
12年的沧海桑田，当年的主刀已经光荣退群，当年的助手已经成长为现今的专家。
老张谨慎地保持每年1-2次的复查，但更大的灾难却在悄悄酝酿。
3
由于某种未知的原因，老张其余的主动脉依旧不如常人那般坚实。
主动脉的内壁，在高速血流的不断冲刷下，寻求一个突破的薄弱点。
去年的冬夜里，内壁终于被撕裂。老张那晚的感觉，应该像突然有坏人在拿刀割自己的后背。
县医院查到了，是夹层，主动脉内膜被撕开了，大量的血流从间隙不断涌入主动脉壁内，越填越多。这根人体的主要管道被迫发生淤血肿胀，安静的内脏神经瞬间感受到了巨大的牵扯力。
一个字，就是疼。
疼只是表象，更危险的情况在于，有效的主动脉管腔被持续压扁，无效的假腔继续充血，被夹层撕开的部分越来越脆弱，最后只剩薄薄一层膜兜着。
这层膜如果破了，就相当于从人体内部引爆炸弹。
万劫不复。
这里顺便科普一下，年轻人如果轻视高血压，烟酒不离身，很可能某时某刻也会经历这一幕，轻视就是玩命。
县医院的急诊医生头脑高度清醒，劝家里人赶紧带老张转院，夹层如果向心脏反向撕裂，越来越难治，死亡率越来越高。
去哪儿呢？去省城济南？还是直接去北京？
去济南200公里，2个小时；北京500公里，7个小时。
“你有几个小时可以耽误？济南都不一定能撑到。”
那就济南。
他们去了我的母校附属医院，大师兄们按照夹层的破口位置，综合再次开胸的风险，谨慎的选择了介入手术。也就是仅仅通过输送支架，把内膜的破口完全盖住，让所有的血流改道进入支架，然后流向余下正常的主动脉。已经被充血的假腔结束持续扩张，会逐渐凝结固化。
理论上讲，完全没有问题。大家都是这么做的。
左：B型主动脉夹层；右：支架介入治疗
但是老张的支架放进去后，遇到了更头疼的麻烦——内漏。也就是说，支架没有完全奏效，依旧有血流沿着支架头端的缝隙继续流进假腔。
这是谁也不愿看到的局面，只能说老张的主动脉内膜撕裂位置，可能比预期的更加棘手。好在内漏不算多，等些时日，可能就自己吸收固化。
“如果不吸收呢？”
“如果不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。”
寿光人老张，Bentall手术后11年，突发B型主动脉夹层，覆膜支架植入后发生 I 型内漏。
如果人算大于天算，老张可渡此劫。
他在持续的疼痛中等待着，在那个寒冷而漫长的冬天。
寿光的蔬菜，尚且能在大棚中安然过冬，老张的痛苦，却与日俱增。每次疼的受不了，他们就去县医院打针，缓解了再回家。县医院医生的每次道别，都有种易水寒的悲壮。
4
2021年春，万物复苏。
内漏没有消失。老张最终回到了我们医院。当年的助手Q医生，已经成长为现今的专家，老Q主任。
他看到老张的CT片，纠结地感叹他们来的太晚了。内漏不但没有消失，反而在支架周围形成了巨大的主动脉瘤，被血液和血栓填满的瘤体直径已经接近10厘米。
老张的主动脉CT三维重建，支架周围大量血栓+扩张
扩大的主动脉瘤压迫到了他的一侧喉返神经，老张声音完全嘶哑。剩余的主动脉也已经显著扩张，一直延伸到主动脉到两条下肢动脉的分叉处。
在老张的这后半生里，时间像一把利刃，无声的切割了他的大动脉，包括坚硬和柔软的一切。
整条主动脉都已经废了，全都要换掉。
老Q所在的这个病房，手术范围已经超越了心脏的范畴，一直延伸到人体主动脉的中点。
位置合适的病变，可以不开刀，放支架；单纯的瓣膜问题和小段主动脉置换，可以微创，开小刀；范围扩大的多个瓣膜、以及主动脉的弓部问题，就开常规的切口，算是开大刀；如果是范围更大的，整条主动脉都出了问题，那就要开很大很大的刀。
但要知道，心脏和它延续的主动脉系统，是三维而不是二维的，不在一个平面，也不在一个深度。
心脏在胸骨后方，摸得到。
主动脉和心脏分道扬镳后，向下继续挨着脊柱的左侧走，摸不到。
它被保护的很好，前面是心脏、肺、还有一切的腹腔内脏，后面有肋骨，肋骨连着脊椎，脊椎和肋骨之间有竖脊肌。
对了，竖脊肌，就是俗称的里脊，以肉质嫩而为人熟知。
如果整条主动脉都需要做手术，一个大切口办不到。
正中切口能完整显露心脏和脖子以下的主动脉弓部，但够不着大部分的降主动脉；左侧大切口能完整显露主动脉，但只能勉强看得到心脏，几乎没法做心脏和升主动脉的手术。
有没有可能一次性做两个切口，把整条主动脉换掉呢？
这个问题，整个血管外科的专家组讨论过不止一次，对于老张而言，综合他目前的状态和操作的复杂性，这条貌似一劳永逸的双切口方案，几乎不可能让他活下来。
那就分次来，正中切口先解决最关键的问题，也就是内漏。把动态的危险变成静态。几个月后，等老张彻底恢复了元气，再用一个很大的侧方切口一次性解决剩下的问题。
“如果不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。”
此言一点都不虚。
5
2021年5月，时隔12年，老张再次住院。
这一次的目的是正中切口解决内漏问题。
开放手术彻底解决内漏，公认的手术方式是换掉整个主动脉弓部，包括Bentall手术后剩下的升主动脉、三个重要分支（双上肢、双侧颈动脉）、还有内漏周围的血管。
从主动脉根部到弓部的所有大血管，将全部换成人工血管材料。
全主动脉弓置换手术
这次手术还有另外一个目的，就是提前为下一次手术布局。
原定方案是在全弓置换手术的过程中，向远端的旧支架内塞入一枚足够长的象鼻支架血管，这样下次手术时，就能有个足够结实的近端口可以作为降主动脉置换血管的缝合缘。
否则，下次手术时，切开后只会看到烂作一团的主动脉瘤壁，和一层薄脆一样的介入支架，面临无处缝合的绝境。
Q主任特意向厂家定制了一枚160mm长的支架血管，足够长，足够结实，只待手术中一把塞进那黑洞洞的降主动脉里。
象鼻支架如同一把伞，顺利的话，伸入，开伞，贴附，过程会很令人满意。
象鼻支架血管
全弓部置换手术最关键的步骤是主动脉弓的远端吻合，也就是Q主任把定制血管塞入原先支架，并且和另一截人工血管缝在一起的环节。
这个时候，需要将老张的体温降到25℃甚至以下，除了大脑保持基本的低流量灌注，身体其余部位的血流几乎全部停止。
需要外科医生和麻醉团队、体外循环团队的配合高度一致。
此谓之深低温停循环，时间越短越好，动作越快越好。这也是为什么专家组否定了双切口的方案，选择分期。
但人算又一次失于天算。
原先的介入支架已经移位、弯曲成了很不友好的角度，Q主任经过反复尝试，始终无法将定制的象鼻支架放入。
而老张已经处在深低温停循环的状态下，继续浪费时间，停循环带来的凝血机制紊乱和炎症反应将变得不可控。
当断则断，Q主任放弃了定制支架，换成一段可以塞入的软象鼻血管。
手术的主要目的实现了，但手术的次要目的打了折扣。
这一次手术历时7个多小时，早晨开始，傍晚结束，助手们吃完早饭上台，下来正好吃晚饭。
老张顺利恢复出院，约定3个月后再来，Q主任也有3个月的时间去思考二期手术。
“如果内漏不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。”
寿光县医院的大夫们再次看到老张时，感慨万千。
6
3个月的等待期内，喜悦并未持续太久。
老张除了声音嘶哑不轻反重，而且还出现了咯血。咯血，也就是咳血，说明血是从肺来的。
只有一种可能，就是主动脉瘤进一步扩大了，已经对左肺造成了明显的压迫。动脉瘤压迫肺，就可能和肺粘连在一起，强行分离后，一个血乎乎的肺脏将成为另一个灾难。咯血还不是一星半点，老张的贫血也已经非常严重。贫血会导致原本就止血困难的二期手术更加困难，缝合地再好，止不住血，就下不来台。
老张二期手术前的主动脉CT三维重建
Q主任的助手小S医生，认真地和老张以及他爱人谈了二期手术的极大风险。这些风险不仅来源于客观的身体条件，还在于手术中间的不可预知因素。
只有一线生机。
老张和爱人传达了他们整个家族的决定：一线生机足矣。
炎夏已过，萧瑟秋风今又是，老张又住进来了。
消瘦、虚弱、失声，病房里也没有家人的陪伴。
人类的悲欢并不相同。其他病友往往刷着短视频打发时间，老张却常常安静地站在床边。有时望着窗外，有时注目于医生，朴实而坚定。
日复一日的查房问候，最后也只能简化为一句：“再等等哈。”老张也回之以憨憨一笑。
等什么呢，等一个最终的方案。
由于上次手术仅仅植入了软象鼻血管，长度不足以超越先前的介入支架，这次手术如何进行近端吻合就成了最大的问题。
专家组讨论的难点有三个：
1. 如果不进行深低温停循环，当然对整台手术的止血难度和节奏把握都是好事，临时钳夹阻断近端的血流，无血状态下完成吻合。
但老张的主动脉瘤已经有10厘米，局部钳夹已经不可能。其他的阻断方案，经过论证都不可行。
2. 如果采用深低温停循环，敞开吻合近端，那就要拆除支架，去寻找那根不够长的软象鼻血管来续接。
拆支架怎么拆？脑补一下，就是一根根去剪断介入支架的合金网格，这显然会增加停循环时间。
部分拆除的介入支架
3. 肺脏粘连的风险，一旦出现严重的肺出血，止血几乎不可能，情急之下就必须把左肺切除，需要胸外科的友军外援。
但如果真的切除了一侧肺，手术后仅剩的一个肺能不能支撑他脱离呼吸机？如果不能，又是灾难。
没有哪一种方案能尽善尽美。
一线生机从何而来？
老Q主任再次想到了象鼻支架。
这次，他想用一个更短的定制支架，就在深低温停循环下，从近端口逆向塞进去。支架扩开后，向上伸入原支架内固定，向下成为新的吻合口边缘。如此，深低温停循环时间会最大限度缩短，一旦完成，马上恢复正常的大脑及上肢灌注。接下来就是整个腹部脏器和肋间动脉的血管重建。
简单的说，就是供应肝脏、脾脏、肠道、肾脏，以及不可或缺的脊髓供血的血管们，全都需要从病变的主动脉上切断，用人工血管续接。
最后，在骨盆里，将这一整条人工血管和即将分叉的主动脉末端完成最终的吻合。
如此，需要一个很大很大的切口。
这个切口有多大呢？从背部，肋骨起源处，斜着画弧线，一直切到肚脐。中途剪开肋骨弓，然后人体的躯干将彻底敞开。
全胸腹主动脉置换切口与血管重建，图源：NEJM
代价虽然巨大，但成功完成后，人体重要器官的血流都能在你的视野里完成了确切的重建。
一切成效，都肉眼可见。
老张终于不用再等了。
7
手术在早晨开始。
整个助手团队分为了两组，第一组随Q主任上台，争取到下午基本步骤结束；第二组在主要吻合完成后，逐个上台换下第一组，接手后续步骤。如果止血极其困难，第一组人休整后再次接替第二组人，以此类推。
老张的切口敞开了，巨大的主动脉瘤如同一个老式地雷，最后一次耀武扬威。
这一次，天算站在了我们这边——左肺的确和动脉瘤粘连，但需要操作的左下肺区域还算干净，粘连部分坚决不招惹了。
一大出血隐患排除了，左肺也保住了。
显露充分后，Q主任上台，开始全身降温，心脏在23度的低温和充分减压中逐渐停跳，硕大的动脉瘤被剪开，定制支架顺利塞入。
7分钟时间，完成了近端吻合，之后立即开始复温并开放循环。剩余步骤都是针和线的游戏，缝合，检查出血，加固，周而复始。
下午3点，Q主任离席，第二组人上台。对他们来说，这才是真正的手术开始。
这个近一米的切口，所有的操作所经之处，以及所有的吻合口，都需要检查并做必要的加固。
这一组人上台时衣帽整齐，器宇还算轩昂。
经过3个小时的不断查找、止血、查找、止血后，已是衣帽不整、口干舌燥。崭新的纱布源源不断地填塞进老张的各处吻合口，又不断有被血浸透的纱布被取出。
麻醉医生也是一位资深的输血专家，漫长的止血过程中，指挥着他的两位助手维持着老张的循环稳态。
偶尔问台上兄弟们一句：怎么样，有希望吗？
台上不断回应着：有希望有希望，已经止得差不多了。
差不多还是不够的，必须要有十足的把握才能结束。
2个小时过去，依旧是这段对话，依旧是差不多了。
终于，第一组人回来了，重整旗鼓再次上台，把第二组助手的止血成果巩固后，开始关胸。
21:30，手术结束。
整个过程中，用血红细胞4个单位（约400毫升），血浆800毫升，血小板2治疗量。在同类手术中，可以说是省之又省了。
空荡荡的家属等候区内，老张家已经等待了14个小时的妻子和儿子，热泪盈眶。
一切成效都肉眼可见，老张在第二天就脱离了呼吸机。
后续恢复顺利，最后一次查房时，寿光老张，嗓音已经开始恢复，竖起了大拇指。
全部重建后的主动脉CT
长达12年的悲欢终于画上了句号。
尾声
大血管外科的决策压力，即在于此，一招失误，台上将无路可走。
老Q认真复盘了整台手术的经验与不足之处。
尤其是近端吻合的位置，过长时间的停循环，或者不够坚固的缝合方案，都将让整台手术陷入灭顶之灾。
和大多数这个级别的外科专家一样，老Q很少发朋友圈。
屈指可数的几张照片里，有一组是6年前他在美国参观阿波罗13号展览时的纪念。
阿波罗13号本是美国一次失败的登月任务。由于飞船舱体爆炸，氧气和电力大量丢失。三名宇航员在绝境中用自身的经验和智慧最终完成了返回地球的自救之旅。
对我们而言，何尝不是如此。苍生疾苦，危机暗藏，正如浩瀚星空，深不可测。即便仁心如铁，无法悲欢相通，仍可以人道度天道。
低头是血肉凡胎，举头见星辰大海。
责编 亦一 小脉
热门跟贴