体检查出肺结节,该怎么办?最容易恶性化的是它

2021-10-22 00:56:40 广东卫生在线

几年前,和一个好兄弟在科里加班的时候,见他愁眉不展,问怎么回事,原来是体检肺里发现了小结节。

尽管我们胸外科就是搞这行的,但当真发生在自己身上,难免会有一点担心,就更别提其他人了。

最容易恶性化的是混杂性磨玻璃结节

所谓的肺结节,一般指做胸部CT检查发现肺脏里的密度增高的结节(小于3cm)。

肺结节可以分为三种,第一种叫磨玻璃结节或磨玻璃阴影。为什么叫这个名字呢?因为CT图像上结节密度增加,比周围密度高,但是又没完全遮挡肺的图像,就像磨玻璃一样,能隐隐约约看到玻璃后面的场景。

如果结节的密度很高,完全不透明,看不到后面的肺纹理,就变成第二种的实性结节。处在两者之间的就是混杂性磨玻璃结节,在CT图像上表现为磨玻璃和实性结节的混合,既有磨玻璃阴影,又有实性成分。

3种结节都可能是良性的,也可能是恶性的。恶性可能性最高的,就是混杂性磨玻璃结节。

良性的病变包括肺部的炎症、肉芽肿、水肿、灶性出血、纤维结节灶等,恶性的病变最常见的是肺腺癌。肺腺癌目前已经超过肺鳞癌,和吸烟关系不大,好发于女性,年轻的患者也是越来越多见。

肺腺癌是如何发育成熟的

肺腺癌就像一个蛰伏的杀手,在前期好几年都不怎么生长,等到时机成熟,会快速增长、到处转移。病理学家把肺腺癌的发育分成4个阶段:

第一阶段:不典型腺瘤样增生(AAH) 即肺泡上皮细胞的不典型局限性增生,属于腺癌的癌前病变。肺里面的细胞因为基因突变,长得跟以前不太一样了,而且突然长了好多,肺泡局限性增生密度增高,CT显示出来的是磨玻璃结节,一般都小于5mm,少数的大于10mm。此时的腺瘤样增生躲在肺部的角落静静发育。

一部分AAH的病人会继续发展为原位癌,一部分保持原状,甚至还有少数病人的AAH退缩掉。AAH不需要手术切除,定期检查就可以。

第二阶段:原位癌(AIS) 当AAH进一步发展,变成癌细胞,但是全部局限在肺泡腔内,没有聚集。这时候CT图像还是磨玻璃结节,只是变大了一些,一般大于5mm,密度增高了,旁边往往可以看到肿瘤微血管,这是肿瘤得到滋养的标志。

医生对于AIS的处理意见还不一致,有人主张AIS就要早期干预,手术切除之后患者生存率可以达到100%,但也有人主张AIS可以继续随访,因为很多患者AIS并不会继续发展。

第三阶段:微浸润腺癌(MIA)AIS进一步发展,肿瘤细胞突破肺泡腔,就可称为微浸润腺癌。CT表现为磨玻璃上出现实性成分,显示混杂性磨玻璃结节。所以胸外科医生老说:不怕纯磨玻璃,不怕纯实性结节,就怕混杂性磨玻璃结节。

MIA是腺癌的完全体,具备了肿瘤的完整结构,但间质、血管浸润小于5mm。这时候切除MIA,生存率也是接近100%。

第四阶段:浸润腺癌(IAC)MIA进一步发展,形成腺泡、乳头、微乳头结构,直径超过5mm,这时候腺癌就进入了快速增长期,很容易侵犯正常组织,并发生远处转移,患者预后也变差了,此时称为浸润性腺癌,也是传统意义上的肺腺癌。这时候CT图像上实性的成分大于5mm,结节也明显增大,肿瘤甚至可能发生淋巴转移和血路转移,进展迅速。

此时,单纯的开刀切除可能已经不能解决问题,还需要放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗,患者预后也不好。

定期随访不要慌

这些年随着高分辨率CT的普及,越来越多的人体检发现肺结节,检出率非常高,所以没必要这么慌。但这并不意味着可以高枕无忧,因为一部分肺结节患者确实可能是肺癌患者。所以,医生(包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、肿瘤科等等)要做的,就是鉴别出结节是良性还是恶性,然后给出相应的诊疗建议或进一步的诊疗方案。

如果怀疑恶性而且是微浸润或者浸润性腺癌,一般都直接手术切除。

如果怀疑可能是炎症,一般会抗炎治疗之后再复查,结节缩小就证明是炎症的可能性大,肿瘤不变、甚至增大,就要考虑进行手术切除了。

如果结节很小,密度很淡,一般考虑是良性病变或者早期病变,定期随访就可以。

在实际的临床工作中,肺结节的诊治更复杂,对医生而言更要认真仔细。胸外科也有带着结节上班的医生,所以体检发现肺结节不要慌,定期随访,不好了咱再把它切了。

作者 |王擎上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科医生

编辑 |阿芒 任君飞责编|张秀丽

来源 |《人之初》杂志

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