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一起来探索心电图背后的秘密~
心电图也分美丑，好看的心电图，即使有问题，也多是功能性病变，并无心脏结构的明显异常；难看的心电图，常伴有心脏的器质性病变和明显的结构异常。
看来，看脸这件事，并不都是针对人的。好看的心电图让人赏心悦目，但难看的心电图，却能逼迫医生去思考，这种心电图是怎么回事？背后的原因是什么？该如何处理？
快看下面这份心电图（图1），这明显异常的外形，一定可以激发我们很多的思考。
图1：患者的异常心电图，一度怀疑发生了急性心肌梗死。
这份心电图来自于一位33岁的男性患者，其既往诊断为胃肠间质瘤，本次因呼吸道感染、发热而入院，入院后胸部CT提示弥漫性肺部浸润，数小时后，患者发展为严重的呼吸性酸中毒，进行了气管插管，气管插管后患者躁动明显，不能很好地配合呼吸机辅助呼吸，所以给患者使用了丙泊酚进行深度镇静，用量为100 μg/kg/min。
患者入院后血培养和痰培养均提示为金黄色葡萄球菌，给予万古霉素抗感染治疗。
呼吸道抗感染的治疗还算顺利，问题出现在心电图上，患者入院的心电图提示为窦性心动过速，结果在治疗5天后，患者并无明显临床情况变化的情况下，心电图发生了翻天覆地的变化（图1），立即查 肌钙蛋白T（ TnT）为0.078 μg/L，电解质在正常范围，心脏超声提示射血分数（EF） 45%，未见节段性室壁运动异常 ，肌酸激酶（CK）为 3320 IU/ml，血乳酸（Lac） 2.8 mmol/L。
给与了硝酸酯和美托洛尔等药物治疗，患者的心电图未发生任何的改变。
看到这样的心电图，最先想到的就是急性心肌梗死，一个个抬高的ST段，就像一个个飘扬的红旗，似乎预示着心肌缺血的发生。但如此广泛的ST段变化，患者并无心肌酶的明显抬高，且ST段抬高表现在I、II、III、aVF、aVL、V4-V6，并无对应导联的改变，心脏超声也无节段性室壁运动异常，和心肌梗死并不相符。
其次需要考虑的是有无电解质的异常，尤其高钾血症，但患者化验检查并无高钾血症，也不支持。
最后需要考虑的是有无早复极综合征和Brugada综合征等，但患者既往无相关病史，无相关心电图的提示，也没有发生室速、室颤等心律失常，也不支持。
结合患者高CK和高乳酸水平，加之稳定的畸形的心电图改变，立刻想到了一个药物的影响——丙泊酚，大剂量的丙泊酚输注会造成丙泊酚输注综合征，引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解和肌红蛋白尿，以及出现横纹肌溶解所继发的急性肾功能衰竭，甚至发展为难治性心力衰竭而导致患者死亡。
丙泊酚输注综合征时，可造成严重的心动过缓，并且由于脂肪段代谢的异常，抑制钙离子通道，造成Brugada综合征样的心电图改变，如同本例中的患者一样。
丙泊酚输注综合征死亡率高，治疗的关键在于及时停用丙泊酚，并予对症支持治疗。本例患者在暂停丙泊酚输注48小时，给予补液、碱化等药物治疗后，心电图恢复了正常的样子（图2）。
图2：患者在停用了丙泊酚后，并与对症支持治疗，心电图恢复了正常。
小结
1、心电图异常，最常见的是心脏疾病，但并不绝对；
2、心电图越为畸形，承载的信息量越大；
3、心电图可能不好看，但学到的教训，一定不少；
4、熟知常用药物的不良反应，可能某一次，就洞悉了异常心电图背后的原因。
参考文献：
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[4]Ilias Karabinos, Panagiota Kostaki, Zois Panagopoulos. Bizarre downsloping ST segment elevation challenge. Circulation. 2021;143:599–601.
专家简介
何金山 医师
何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
责任编辑：袁雪晴 章丽
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