肺癌“去化疗”时代来了吗?围手术期免疫治疗疗效如何?周彩存教授揭秘了!

2021-10-19 22:48:49 医学界肿瘤频道

*仅供医学专业人士阅读参考

免疫治疗问世后,普遍喜人的疗效数据背后还隐藏着一些悬而未决的疑问:

很多人都在说肺癌“去化疗”的治疗模式即将到来。事实真的是这样吗?我们离“去化疗”还有多远?

新辅助免疫治疗相关研究数据惊艳,但哪些患者真正需要新辅助治疗?新辅助治疗真的比“直接开刀”有效吗?

2021年10月8日-10日,第七届中山肺癌论坛在上海召开。会议期间大咖云集,获得了临床医生的广泛关注。会议期间,“医学界肿瘤频道”邀请到了同济大学附属上海市肺科医院的周彩存教授,为深度剖析肺癌免疫治疗背后的“灵魂两问”。

周彩存教授在中山肺癌论坛名医功夫茶现场

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“去化疗”,很美好,

医生患者都想要,可惜目前做不到

周彩存教授谈道:“随着靶向治疗和免疫治疗的出现,肺癌患者的治疗方案中化疗的比例已经有所降低,但现阶段想做到患者病程全阶段完全‘去化疗’是不现实的。目前临床医生的努力方向是做到肺癌一线治疗的‘Chemo-Free’,而不是整个治疗过程都不使用化疗。然而,即使只在一线治疗中做到“去化疗”也比较困难。”

KEYNOTE-042的研究结果将免疫单药治疗的适宜患者群体从PD-L1 TPS≥50%扩展到了PD-L1 TPS≥1%,但《2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》、美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南等均对PD-L1 TPS≥50%和1%-49%的患者使用免疫单药治疗有着不同的推荐等级。

《2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》截图

以PD-1抑制剂为基础的免疫治疗对PD-L1 TPS≥50%的患者疗效更佳,然而满足该条件的患者仅占国内驱动基因阴性肺癌患者的15%左右,因此目前驱动基因阴性患者的一线治疗还是以“免疫+化疗”为主[1]。此外,尽管一线免疫单药治疗可以为患者带来无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS) 的改善,但中位PFS仅有10个月左右,这意味着疾病仍会较快进展,而患者在进展后仍要面临化疗。

“此外,对于肿瘤负荷较大的PD-L1高表达患者,如果其对免疫单药治疗应答不佳,疾病会快速进展,最终可能导致患者彻底失去控制疾病的机会。因此对于此类患者,临床医生也最好保险起见选择“免疫+化疗”的治疗方案。

总是来说,目前临床工作者的努力方向应是让PD-L1 TPS在1%-49%的患者也能做到一线治疗的‘去化疗’,而不是真的完全不使用化疗。”周彩存教授总结道。

周彩存教授在名医功夫茶现场

肿瘤医生:“辅助治疗的确获益明确,

但我‘一刀下去’就是CR,

真的需要新辅助治疗吗?”

近年来,肺癌的新辅助免疫治疗和辅助免疫治疗均有可观进展,但对于肺癌围手术期免疫治疗的探索还有很大空间。

新辅助免疫治疗

CheckMate-816研究结果显示,纳武利尤单抗联合化疗进行新辅助治疗相比新辅助化疗显著提升了IB-IIIA期患者的病理学完全缓解 [pCR,24%vs.2.2%;比值比(OR),13.94;99%CI,3.49~55.75;p<0.0001] 。并且该研究的亚组分析显示,无论患者PD-L1表达水平、肿瘤学类型、疾病分期如何,纳武利尤单抗联合化疗均可显著改善pCR[2]。

CheckMate-816研究不同疾病分期亚组的pCR

“CheckMate-816研究的结果让临床医生备受鼓舞,但如果仔细观察该研究的亚组分析可以发现,从免疫联合化疗新辅助治疗中获益最大的其实是IB期患者 (pCR=40%) ,IIA-IIIA期患者的pCR为23%-24%[2]。

然而实际上,临床医生最希望相对晚期的患者能有更高的pCR,因为对于晚期患者而言,手术治疗和内科治疗同等重要,而绝大部分早期 (IB期) 患者在手术后并不需要进行内科治疗就已经能达到治愈标准。”周彩存教授评价道。

“总体而言,CheckMate-816是一项划时代的研究,在为我们带来新治疗方案的同时也带来了很多需要解答的疑问:

(1)新辅助治疗是否真的利大于弊?——新辅助治疗有着增加根治性切除机会、预防手术可能引起的肿瘤播散、获得患者肿瘤的药敏资料等有点,但也存在着延后手术时间 (由于治疗相关毒性) 、可能错过最佳手术时机 (如果患者对新辅助治疗无响应) 的风险[3]。

(2)部分临床医生认为直接进行手术‘来得更快’,可以在术后立刻达到完全缓解 (CR) 。那么对于可以直接通过手术达到CR的患者是否需要重新辅助治疗?

(3)虽然新辅助治疗后达到pCR的患者预后较好,但是否这些患者的预后本来就较好?

(4)新辅助治疗是否能够延长患者的OS?如果未能延长OS,是否能延长无事件生存 (EFS) ?

这些都是未来需要更多临床研究解答的问题。”周彩存教授点评道。

辅助免疫治疗

就辅助治疗而言,IMpower010研究结果显示了无病生存期 (DFS) 的改善,很多临床医生都认为DFS获益很可能转化为OS获益。然而这引出了一个需要思考的问题——是否所有驱动基因阴性患者都需要辅助免疫治疗呢?

显然不是。

“免疫辅助治疗的重点群体应该是II-IIIA期PD-L1阳性的患者,其中PD-L1 TPS≥50%的患者获益最大,应该作为免疫辅助治疗的优选群体,这与KEYNOTE-024研究的结论一致。”周彩存说明道。

“IMpower010是唯一能够单独证明免疫辅助治疗有效性的研究——其他免疫辅助治疗研究中的患者经历了‘新辅助治疗-手术-免疫辅助治疗’的全套流程,只有IMpower010单独探究了免疫辅助治疗的效果。

‘新辅助治疗-手术-免疫辅助治疗’是现阶段免疫治疗的研究热点,也是未来免疫治疗的发展方向之一。希望未来‘新辅助治疗-手术-免疫辅助治疗’的组合能够不断优化,使驱动基因阴性肺癌患者从免疫治疗的获益进一步提升。”周彩存教授总结道。

彩蛋时间:周彩存教授谈从医心得

周彩存教授感慨到:“以前做肿瘤科医生很‘幸福’,患者的报告单出来后,我们拿着报告单就可以进行治疗了,而现在想要做一个优秀的肿瘤科医生,这是远远不够的。

如今肿瘤科医生需要同时掌握很多技能,并且需要不断学习。比如,肿瘤科医生需要掌握组织活检,并且对患者组织的检测是要贯穿整个肿瘤治疗过程的——从早期诊断,到治疗失败,再到治疗耐药,肿瘤的生物学特征会发生变化,我们需要监测这些变化并选择最合适的治疗策略。

但是仅仅懂得检测也不够,肿瘤科医生还一定要有‘转化思维’、学会做转化研究、学会分子生物学等等……如今大数据、二代测序(NGS)等新技术层出不穷,肿瘤科医生都应该了解和掌握,这样才能更好地发挥精准检测的价值,从而为患者带来获益。所以我觉得,现在对肿瘤科医生的要求比以前任何时代都更高了。”

专家简介

周彩存教授

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任,主任医师、博士生导师

同济大学医学院肿瘤研究所所长

享受国务院特殊津贴

国际肺癌研究联合会(IASLC)主席团成员

CSCO非小细胞肺癌专委会主委

中国医促会胸部肿瘤分会主委

上海市领军人才、重中之重学科带头人

上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会主委

中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员

中国医师学会肿瘤分会常务委员

中国老年协会肿瘤专业委员会执行委员

参考文献:

[1].中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南(2020版).北京:人民卫生出版社.

[2].Spicer J,et al.J Clin Oncol.2021;39(15)(suppl):8503.

[3].Daniel SW,et al.WCLC 2021.

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本文首发:医学界肿瘤频道

本文作者:Charles

报道专家:周彩存

责任编辑:Sweet

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