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护士小A给13床换完液体，刚刚回到护士站，13床患者陪护就来了：护士，你刚给挂的液体不是我的，是10床的！
小A护士一听，头一下子就大了，我记得明明核对过的，是你的呀。
不敢耽搁，小A护士拿着13床的一瓶液体和陪护一起来到病房，立即换下那瓶液体。
小A护士拿起那瓶液体：没错呀，就是13床的，小A拿着液体说：你看，是13床的，没错。陪护随手拿过瓶子细巧：你看，这不是10床的嘛。
小A拿过瓶子一看，自己也吓了一跳，怎么这边还有一个标签呀，这边的标签确实是10床的。
图：这就是那瓶出错液体，前面13床，后面10床
13床患者输的是左氧氟沙星，这瓶液体贴了两个标签，前面的标签是13床左氧氟沙星0.3静滴st，后面的标签是10床左氧氟沙星0.3静滴qd，一瓶左氧氟沙星怎么贴了两个标签呢？
因为药物没错，小A护士紧张的心放下来，立即和家属进行了解释，家属表示理解，也没有再追究。
小A护士立即将此事报告了护士长，护士长来到患者床边又进行了解释，并向护理部作了汇报。为了防止差错再发生，护士长微信通知大家明晨召开全科护士会议进行讨论。
第二天晨会后，护士长带领大家就一个液体两个标签的事情进行了讨论，护士小A叙述了事情经过：
13床陪护来喊换液体，我从13床那排液体中拿出左氧氟沙星液体。来到患者床边，我查对了床号、姓名，并询问了患者名字，用PDA进行了二维码扫描，结果显示正确，我为患者更换了液体。
我回到护士站，患者家属就来喊液体换错了，我一看一瓶左氧氟沙星两面都有标签。我查对不认真，拿液体时，只看了瓶子的一面，没有看另一面，我没想到一瓶液体会有两个标签，虽然进行了核查，但还是给患者造成了困扰，我有责任，我检讨。
护士长：大家回想一下，这瓶两个标签的液体是从哪里来的？
护士小B：是我领来的。昨天我是治疗班，去药房领药，药房给了一瓶带标签的左氧氟沙星，说是某科室退的药，我没看是几床，我本想回科室把标签去掉，凑巧来了一名新患者，我就去处理新患者了，忙完后就把这茬给忘了，我也有责任。
护士长：13床的标签是谁贴上的呢？
护士小C：昨天是我摆的药，我从药橱里拿出左氧氟沙星，没有进行检查就贴上了标签，摆在了13床这排液体上，我没有看到10床的标签，我没有查对，直接摆了药，如果我仔细检查一下，及时将10床的标签撕下去，就不会有今天的事发生了，我也难辞其咎。
护士长：本来可以避免的差错，经过三个人的手，却还是发生了一瓶液体两个标签，让我们的患者给发现了差错，虽然没有对患者造成伤害，但是……
说到底是我们的查对制度没有做到位，大家责任心欠缺，作为护士长，我也有责任，如何杜绝、防范这样的差错发生呢，各位同仁务必做到以下几点：
1、摆药前请严格检查药物，确定无误，然后粘贴标识。
2、本科室患者因修改治疗方案有不输的带标签的液体、从药房领来的其他科室退到药房的带有标签的液体，大家及时把标签去掉。
3、给患者输液或换液体时，再次认真检查液体，不能看到一面就作罢。
4、带有标签退药的现象应该很多，我和护理部主任建议，要求全院各科室退药时都把标签去掉再退回药房，这样才能从源头上杜绝隐患。
严格查对，认真查对，不是一句空话，稍有不慎，就会造成意想不到的差错，希望各位护理同仁，查对，仔细再仔细，严格更严格呀！
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