撰文 | 敏啊 min
在全球，心血管疾病 (CVD) 是导致死亡的主要原因。但在女性中仍未得到充分研究和认识。最常见的可改变的CVD风险因素是高血压，它是大多数中风、缺血性心脏病 (IHD) 和其他形式的CVD病例的原因。根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会诊断标准，全球近二分之一的女性患有高血压（平均血压≥130/80 毫米汞柱或使用抗高血压药物）。高血压的主要危险因素包括高龄、肥胖、不健康饮食、过度饮酒和缺乏身体活动。某些妊娠并发症，尤其是先兆子痫和其他妊娠高血压疾病与随后的慢性病发展有关，而这些并发症通常也与早产有关。然而，早产对慢性高血压长期风险的独立影响尚不清楚。需要更好地了解与早产相关的慢性高血压风险，以降低女性的患病风险、改善临床监测和CVD预防。早产是一个主要的公共卫生问题，每年影响全球近11%的分娩。据报道，早产妇女患中风和IHD的长期风险更高。一些研究还表明，即使没有先兆子痫或其他妊娠高血压疾病，早产也与患慢性高血压的风险适度增加有关，相对风险在1.1 到1.5之间。然而，先前的证据受到自我报告的妊娠史和妊娠结局、以及大多数高血压病例被诊断出的初级保健机构数据不可用等因素的限制。此外，尚不清楚先前所报道的关联是否可归因于家族因素（遗传和/或环境），而这些家族因素恰好是早产和高血压的共同决定因素。
2021年10月13日，纽约西奈山伊坎医学院家庭医学和社区健康系Kristina Sundquist团队在JAMA Cardiology杂志发表了题为Preterm Delivery and Long-term Risk of Hypertension in Women的文章，在基于迄今为止最大规模的人群中检查与早产相关的慢性高血压风险，通过长达43年的随访检查生命后期此类风险的变化，以及通过执行同胞分析（Cosibling analyses）评估家庭内共享遗传或早期生活环境因素的潜在混淆。最终提出早产与慢性高血压的长期风险增加相关，以及这些风险在很大程度上与共同的家庭因素无关。
该项研究基于巨大的数据样本，用Cox比例风险回归计算风险比 (HR)，同时针对先兆子痫、其他妊娠高血压疾病和母体因素（包括，学历、年龄、烟酒史等）进行调整。Cosibling分析评估了影响家族的共同因素（遗传和/或环境）。在4610万人的随访中，2195989名女性中有351189 名（16.0%）被诊断出患有高血压（平均年龄55.4岁）。分娩后10年内，与早产相关的高血压（胎龄 <37 周）为 1.67（95% CI，1.61-1.74），当进一步分层时，极早产（妊娠 22-27 周）的风险比HR为 2.23（95% CI，1.98-2.52），中度早产（妊娠 28-33 周）则为1.85（95% CI，1.74-1.97），晚期早产（妊娠 34-36 周）为 1.55（95% CI，1.48-1.63）。与足月出生组相比，早产人群这些风险有所下降，但在出生后的10至19年（早产vs足月分娩：adjusted HR，1.40；95% CI，1.36-1.44），20 至 29 年（早产vs足月分娩：adjusted HR，1.20；95% CI， 1.18-1.23）和出生后 30 至 43 年（早产vs足月分娩：adjusted HR，95% CI，1.12；1.10-1.14）显著升高。并且这些发现不能用家族内早产和高血压的共同决定因素来解释。
表1. 妊娠周期长度与慢性高血压的后续风险之间的关联
据我们所知，这是迄今为止最大的早产与未来高血压风险相关的研究，也是第一个使用cosibling设计评估家族共享因素潜在混杂因素的研究。大多数风险估计值与之前小型研究的结果一致或略高，例如之前相似的一项美国和丹麦研究【1,2】。一个以前未解决的关键问题是早产和CVD之间的关联是否和预先存在的共同决定因素有关，或者早产本身是否有助于或调节导致CVD的病理生理机制，作者对高血压的研究结果以及之前关于中风、IHD 和CVD死亡率的研究结果分析表明，后一种途径可能是相关的。作者发现，在cosibling分析中调整了未测量的家族（遗传和/或早期生活环境）共享因素后，早产与高血压之间的关联仅部分减弱。先兆子痫和其他妊娠高血压疾病也是早产的常见原因，即使调整或排除这些情况，早产妇女的长期高血压风险仍然持续升高并与随后的高血压和心血管疾病死亡率更高的风险有关。而且，最近的证据表明，早产可能是触发怀孕前无法检测到的内皮特异性炎症的关键事件。由此产生的内皮功能障碍与微血管系统的功能变化有关，包括释放内皮衍生松弛因子的能力受损，导致增加的收缩能力。这些功能变化可能导致高血压的后续发展和心血管疾病。对这些机制的进一步描述可能最终会揭示新的治疗干预目标，以预防早产和高血压和心血管疾病相关的发展。
目前的研究结果与先前报道的早产和慢性卒中、IHD以及全因和CVD死亡率风险之间的关联一致，这些发现具有重要的临床意义。早产作为高血压和心血管疾病的终生主要危险因素应该得到临床医生和患者的认识与关注。女性心血管风险评估应常规包括生育史、早产和其他不良妊娠结局。这段健康史应该是电子健康记录所需的元素并与初级保健关联，以方便临床医生及时了解患者的生命历程。早产史可能有助于识别患有高血压和心血管疾病高风险的女性可能性。在这些情况出现之前，这些女性群体需要尽早减少其他可改变风险因素的预防措施，包括肥胖、不健康饮食、过度饮酒、吸烟和缺乏身体活动等。这些干预措施应该在早产后不久开始注意，随后对高血压和其他心血管疾病风险进行长期临床监测。可能需要动态血压监测以便更好地检测高危女性的高血压。该研究结果还强调了公共卫生的重要性、有助于预防早产的策略，包括更好地获得高质量的孕前和产前护理，特别是在美国和其他早产流行率较高的人群中。
Casey Crump，Jan Sundquist，Kristina Sundquist三人为本文作者。纽约西奈山伊坎医学院家庭医学和社区健康系和人口健康科学与政策系以及瑞典马尔默隆德大学初级卫生保健研究中心为本文作者合作研究单位
原文链接：
DOI:10.1001/jamacardio.2021.4127
参考文献
1. Tanz LJ, Stuart JJ, Williams PL, et al. Preterm delivery and maternal cardiovascular disease risk factors: the Nurses’ Health Study II.J Womens Health (Larchmt). 2019;28(5):677-685. doi:10.1089/jwh.2018.7150
2. Catov JM, Wu CS, Olsen J, Sutton-Tyrrell K, Li J, Nohr EA. Early or recurrent preterm birth and maternal cardiovascular disease risk. Ann Epidemiol. 2010;20(8):604-609. doi:10.1016/j.annepidem. 2010.05.007
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