遇见昏迷患者,如何做好早期诊断与处理?这2点要明白!

2021-10-15 21:59:12 医学界神经病学频道

*仅供医学专业人士阅读参考

宿英英教授讲座,不容错过!

在2021年9月24-26日举办的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上,来自首都医科大学宣武医院宿英英教授,给我们讲述了——关于昏迷患者的“两个梦”即“如何进行昏迷患者脑功能的评估”和“促进昏迷患者的苏醒”,并用丰富的临床研究证据加以证实,下面就让我们来看看这两个梦,怎样才能苏醒?

昏迷患者脑功能如何评估

目前在临床中,我们可以通过视频脑电图 (EEG) 、静息脑电网络、诱发电位 (EP) +事件相关电位 (ERP) 、经颅多普勒 (TCD) 、颅内压 (ICP) 、脑组织氧、脑损伤标志物 (如NCES-100) 等技术来评估患者的脑损伤情况或预判患者的转归。但最常用的还是神经电生理技术,其主要包括两个技术——EEG与EP。

一、EEG评估技术研究4个阶段(1998-2021)

(1)EEG模式与分级研究:可预判HIE (缺血缺氧性脑病) 患者不良预后

  • 根据宿教授的2020年发表于Resuscitation的有关研究:收集2002-2018年的HIE患者160例,目的是为了确定EEG能否预判HIE患者苏醒,结果显示在慢波模式 (1级) 下是可以预判患者苏醒的;预判的最佳时间在8-14d。

(2)EEG分级 (半量化)

(3)EEG量化研究

  • 根据一项发表于Neurological Research的EGG参数量化研究:纳入HIE患者60例;进行三个参数的比较,分别是DTABR (慢/快波相对功率比) 、BSI (双侧大脑半球对称性) 、BSR (爆发抑制比) ;结果显示BSR是预判不良预后最好的参数,其预判死亡界值>39.8%,预判预后不良界值>3.9%。

  • 根据一项发表于Neurosci let的EGG反应性量化研究:纳入HIE患者96例,予以患者甲床疼痛程度刺激,进行EEG-R能量分析,结果显示:反应性分析量化,可预判HIE患者苏醒。

  • 根据一项发表于Evid Based Complement Alternat Med的反应性刺激量化研究:采用EP直流方波电刺激 (>2秒) ,可预判HIE患者苏醒。

  • (4)EEG静息态脑网络研究

    • 通过静息态EEG研究显示,其脑网络连接越强,预示HIE患者苏醒可能性越大。

    二、诱发电位评估技术研究3个阶段(2002-2021)

    (1)参数评估

    • 根据一项2011年发表于Journal of Clinical Neurophysiology的研究:共纳入HIE患者77例;结果显示:双侧短潜伏期躯体感觉诱发电位 (SLSEP) -N20缺失,预测不良预后最优;任一侧听觉诱发电位 (SLAEP) -V5缺失,预判不良预后最优。

    (2)分级评估

    • 根据一项2005年发表于《中华神经科杂志》的研究:纳入患者44例,将SLSEP与SLAEP结合起来,连续多次检测,结果显示:其预判不良预后的敏感性和特异性均有提高,提示多模优于单模。

    (3)多模评估

    • 一项2021年发表于Neurocritical Care的研究结果提示:将N60与MMN相结合,其预测的准确性能达到85.2%,由于单项参数以及格拉斯哥昏迷评分 (GCS) ,在病后7d检测的准确性最高。

    2020年发表在Intensive Care Med的一篇系统评价分析,通过检索2013-2020年之间的94个研究 (30,200例患者) ,在7d之内进行不良预后的评估,得出结论:

    1、瞳孔反射、角膜反射、N20缺失是心肺复苏术 (CPR) 后不良预后可靠指标。

    2、新证据是基于美国临床神经生理学学会 (American Clinical Neurophysiology Society,ACNS) 标准化术语的EEG模式指标。

    3、脑CT等影像学参数,如脑灰质白质定量分析 (grey-white matter ration,GWR) 和血清生物标志物预测结果不一,方法学需要标准化。

    4、临床检查和脑电图检测可能受镇静药物影响。

    5、没有一个独立指标可以准确预测不良预后,多个指标结合是最谨慎的预测策略。

    如何促进昏迷患者苏醒

    如何促进昏迷患者的苏醒,一直是临床治疗工作中的难点,我们就跟着神经重症专家宿教授来学习一下,如何使患者“梦醒”吧!

    一、降低颅内压(LHI):去骨瓣减压术

    • 宿教授团队一项2012年发表于Neurocritical care的研究显示:去骨瓣减压术与保守治疗相比,其颅内压力下降明显,且进行去骨瓣减压术的患者其术后神经功能较保守治疗恢复更好。

    二、终止癫痫持续状态:苯巴比妥(PB)

    • 宿教授团队发表于Epilepsy Research上的多中心随机对照研究表明:研究采用PB 20mg/kg,泵注速度:50mg/min,同时予以EEG检测,其结果显示,使用PB后其癫痫控制率高达到81.1%,与对照组丙戊酸相比,其控制率为丙戊酸的2倍;同时其癫痫复发率比对照组更低。

    三、低温脑保护治疗:

    • 可减轻已损伤神经元损伤程度,减少为损伤神经元的再损伤:降低脑代谢率,延迟ATP消耗;降低脑耗氧量 (CMRO2) ;减少乳酸堆积;减慢多种内源性毒性介质释放;减低兴奋性氨基酸毒性释放;减少氧自由基脂质过氧化连锁反应;减少细胞内Ca2+超载;

  • 可降低颅内压:保护 Na + -K+-ATP酶活性,减轻细胞毒性脑水肿;保护血脑屏障,减轻血管源性水肿;减少脑血流容积;

  • 不良反应:导致心率下降 (心律失常) ;血压下降;血小板下降;血钾下降;血粘度增高;炎症扩散等;

  • 一般采用轻度低温 (mild hypothermia) ,控制温度在32-34℃,不宜太高或者太低;

  • 低温治疗的特点:安全、较容易获得、应用广泛、经济成本低;

  • 种类较广:包括侵入性和非侵入性。侵入性:全身性 (动脉灌注、心室灌注、静脉灌注、血管内低温装置) 、局部 (硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑血管介入) ;非侵入性:全身性 (药物、环境、体表低温装置) 、局部 (头部冰帽、颈部冰袋、上呼吸道降温棒) ;

  • 对于采用何种低温疗法,各自都有优缺点,但根据2020年发表于Critical Care上的一篇meta分析显示:研究共纳入心脏骤停复苏患者4391例,对照血管内低温 (20篇) 和体表低温 (3018篇) ,其结果显示血管内体温相对于体表低温来说,疗效更好,但两者之间的差异并未达到统计学意义。

  • 最后,宿教授表示,想要使昏迷病人苏醒过来,在临床中其实是一件很困难的事情,进行促醒研究更难,但是我们仍然需要继续下去,与所有神经重症的医师一起,共享“梦醒”时分的快乐!

    本文内容整理自中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上宿英英教授的讲座——《意识障碍的早期诊断与处理》。

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    本文整理:Saber

    汇报专家:宿英英首都医科大学宣武医院

    本文审核:李土明副主任医师

    责任编辑:陆离先生

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