三问镇痛药物地佐辛:是否有可靠临床数据?为何销量如此高?是否存在滥用?

2021-09-24 00:29:11 健康时报

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据米内网数据,2020年中国城市公立医院化学药市场前20的品牌中,地佐辛注射液位列第一,销售额达54亿元,2019年这个数据更是接近68亿。

根据药品说明书显示,地佐辛注射液适用于治疗手术后中等至剧烈疼痛、内脏绞痛及晚期癌症患者的疼痛。

然而健康时报记者向国内多家知名三甲医院麻醉科主任、疼痛科主任询问地佐辛的临床使用情况时,得到的答复常常是“这个药我经验不多”“这个药我不太了解”“这个药没进我们医院”。

一问:镇痛是否有可靠临床数据?

“去年6月,我因为重症胰腺炎入院,护士每天给我注射2支地佐辛(5毫克/支),持续了半个月,出院后发现有依赖性,不用药的时候就觉得很疼,用了以后就能缓解,所以自己就一直购买地佐辛使用,开始每天三四支。”

武汉市的陈先生告诉健康时报记者,直到去年11月份,他再次因为胰腺囊肿而入院进行手术,地佐辛的使用量也因此加大到了每天七八支,持续了半个月左右。

“出院之后我发现对地佐辛上瘾更加严重了,每天得使用5支,尝试过自行戒断,但是没有成功,太痛苦了。”陈先生提到,今年9月,他不得不到武汉市精神卫生中心就诊,由于成瘾程度较为严重,医生建议他入院治疗。

地佐辛不仅有可能成瘾,疗效也未尽如人意。中国药师协会药学服务创新工作委员会副主任委员冀连梅告诉健康时报记者,“去年我叔叔心脏搭桥术后,在ICU一直疼得厉害,我请那家医院的药师朋友帮忙查了查我叔叔的用药情况,发现用的是地佐辛进行镇痛,但效果却不是很好。”

“地佐辛最主要的问题就是没有循证医学证据。说它疗效好、安全性好,都是靠基础研究的理论,缺乏科学设计的大样本量人体临床试验研究数据。”冀连梅表示。

地佐辛属于阿片类镇痛药物,是一种受体激动-拮抗剂和受体激动剂,主要通过激动受体产生非线性剂量依赖的镇痛作用,可应用在术后镇痛、手术麻醉中复合应用和内脏及癌性疼痛等多个领域。

某三甲医院一位麻醉科副主任介绍,地佐辛具有类似吗啡的阿片药效应,但镇痛作用会封顶,所以临床上很少会单独使用地佐辛进行镇痛,一般都要与其他药物复合使用。

中国医师协会疼痛科医师分会会长、中日友好医院疼痛科主任樊碧发告诉健康时报记者,“地佐辛作为一种激动-拮抗剂,用量达到一定水平后,镇痛效应会达到上限,而副作用却会继续累加。”

美国国立综合癌症网站成人癌痛治疗指南中明确提到,不建议地佐辛用于癌痛治疗,原因是如果患者使用过吗啡等纯激动剂,再使用地佐辛有可能产生戒断症状。

健康时报记者查询发现,2018年发表的《地佐辛术后镇痛专家建议》及2020年发表的《地佐辛临床镇痛专家共识》,开篇均有注明:大规模、多中心、严格对照的文献仍不多,仍缺乏建立在循证医学基础上的评价。

健康时报记者尝试联系《地佐辛术后镇痛专家建议》一文的专家组成员,了解地佐辛的相关情况,多位专家均称“不了解地佐辛”而婉拒。

二问:为何地佐辛销量如此之高?

据米内网数据显示,近年来,地佐辛注射液的销售快速增长,增长率保持在两位数,城市公立医院和县级公立医院是该产品的主要销售渠道,2018年销售额突破50亿元,2019年销售额更是飙涨至60亿元级别,约占全国公立医疗机构终端止痛药市场规模的37%。

“地佐辛临床使用副作用较小,大家认为不易成瘾,且世卫组织未将其纳入管制药品,非麻醉科医生也可以处方用药,国内也将地佐辛列为二类精神药品,用药限制也相对宽松,这些原因或许与其超高的销量都有一定的关系。”前述麻醉科副主任如是说。

地佐辛由美国惠氏实验室于1986年开发,1989年获美国食药监局批准上市销售,不到10年,地佐辛的生产企业阿斯利康便主动递交了药品停止生产申请,并于2000年退出了美国市场。

2009年,扬子江将其在中国按3.1类新药开发,独家上市后,迅速占据国内镇痛药物市场。直到2019年,南京优科制药按6类仿制药上市申请获批,成为国内第二家地佐辛注射液生产企业。

健康时报记者查阅中国裁判文书网时发现,近6年之中,共有5起关于地佐辛的行贿受贿案件。

据裁判文书网2020年10月9日发布的《杭州市萧山区人民法院刑事判决书》((2020)浙0109刑初817号)中显示:2012年6月至2019年8月期间,被告人胡双飞在担任浙江省人民医院麻醉科主任期间,利用职务便利,为某公司经销的麻醉药品“地佐辛”注射液在浙江省人民医院销售使用等方面谋取利益,以5元/支的回扣额,多次收受该公司医药代表叶某财物共计1250620元。

据裁判文书网发布的《湖州市吴兴区人民法院刑事判决书》((2015)湖吴刑一初字第761号)显示:“2011年至2014年,被告人汪卫星在担任湖州市中心医院麻醉科主任期间,利用职务上的便利,多次非法收受某集团业务员常某为感谢及求得其在麻醉药物地佐辛的启用、长期使用等方面的关照而贿送的财物,共计人民币181000余元。”

2016年12月30日发布的《湖州市吴兴区人民法院刑事判决书》((2015)湖吴刑一初字第467号),2006年至2014年,被告人常德和(某集团医药销售公司业务员)为求得和感谢时任湖州市中心医院药学部主任王某在某集团的“地佐辛”等药物引进或用药管理上的关照和帮助,先后向王某贿送财物共计价值人民币123000元。

三问:是否存在药物滥用的情况?

据冀连梅介绍,从先后两次发布的《地佐辛术后镇痛专家建议》,到2020年发布的《地佐辛临床镇痛专家共识》,一个重要的变化就是从原来的“术后镇痛”调整为现在的“临床镇痛”。2字之差,大大拓宽了地佐辛的应用范围,如今很多门诊、病房都在使用,这样就很难保证它的规范合理使用。

虽然地佐辛注射液说明书在药理作用一栏中明确写明“成瘾性低”,但健康时报记者查询发现,中国药物依赖性杂志2020发表的《8例地佐辛依赖性临床分析报告》中的数据表明,地佐辛在临床上(特别是外科)存在不合理使用的现象,且有研究表明,依赖性占其所有不良反应的 0.23% (3/1290) 。

近年来,由于人们对药物依赖性的认识不足、部分药物的易获得性和欧美娱乐性药品滥用风气影响,导致药物依赖发生率逐年增高,国内陆续有地佐辛致依赖性的报道。

根据中国药师杂志《某院12847例患者地佐辛注射液临床使用情况调查》显示,某院2015年12月、2016年11月的住院患者中,使用地佐辛的患者共12847例,其中11687例患者是因为手术使用地佐辛注射液,占总比90.97%。使用最多的科室分别是骨科(12.70%)、手外科(10.30%)和肝胆外科(9.39%)。132例患者单次用量超出说明书推荐(1.03%),主要集中在大型手术科室(心外科)。

“有报道在医院里,存在个别医生护士自行注射地佐辛以缓解工作疲劳和职业疼痛而导致成瘾的情况,因为部分医护人员认为地佐辛不易成瘾,所以便放松了对它的警惕。” 冀连梅告诉健康时报记者。

冀连梅表示,应该和对吗啡的管理一样,将地佐辛归入到第一类精神药品和麻醉药品类别中,严格控制临床使用的适用范围和疗程。此外,应该修改药品说明书,要明确其适应症,并警示可能成瘾。一旦启动药品说明书的修改,药监部门就必须要求相关企业提供其有效性和安全性的大样本量临床对照研究的试验数据。

健康时报记者查询发现,地佐辛为我国第二类精神药品品种目录收录药品。根据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》,麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为1次用量;其他剂型处方不得超过3日用量;控缓释制剂处方不得超过7日用量,第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。

健康时报记者根据公开信息不完全统计发现,在地佐辛于1989年获批上市前后,根据药物在动物实验中展现出来的滥用潜力,美国食药监局药物滥用咨询委员会曾2次建议将其列入《管制物质清单》。

“药品应用原则讲究的是安全、有效、经济,而这三点地佐辛都不具备,它的安全性和有效性没有可靠循证医学证据支持,价格却是吗啡的几十倍。” 冀连梅告诉健康时报记者,“究竟治疗什么、具体的适用人群是什么、支持什么适应症,都得拿出明确可靠的临床试验数据,而不是让它像一款‘万金油’一样怎么用都行。”

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参考资料:

①谢克亮,王国林.《见微知著:漫谈阿片类镇痛药物——地佐辛》.广东医学,2018,39(01):10-12.

②陈晨,师少军,胡艳珂,华小黎.《某院12847例患者地佐辛注射液临床使用情况调查》.中国药师. 2017,20(09).

③吴晓春,张云琛,曾佳玲,费燕,8例地佐辛依赖性临床分析报告;中国药物依赖性杂志. 2020,29(06).

④《年销60亿的地佐辛,是时候从神坛上走下来了》,冀连梅药师,2021.09.06.

本文编辑:任璇 审稿主任:杨小明

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