出生时不到一斤,23周超早产儿的生命奇迹

2021-07-12 21:58:36 医学界妇产科频道

本文涉及专业知识,仅供医学专业人士阅读参考

希望每一个早产宝宝都能成功打怪

“重450克,出生后无呼吸、无哭声,肌张力低下,无咽反射,心率每分钟40次。”女婴“小石榴”在妈妈子宫里刚待满23周,就出生了。

相较于大部分正常新生儿出生心率在每分钟100-140次,这近乎是濒死状态。

小石榴出生时资料图片。/受访者提供

胎龄22-25周出生,一般作为生命极限早产儿的界定范围,属于超早产儿救治的灰色地带。是积极救治、还是走一步看一步,或出生就放弃,都合乎法理人情。”四川省医学科学院·四川省人民医院儿科副主任医师阳倩告诉“医学界”。

此时,孩子的主要器官都有了,但就是个结构,功能不行。肺部完全没有形成肺泡,几乎无法自主呼吸。大脑表面平滑,沟回尚不明显。

多项研究报道,胎龄23-24周的超早产儿生存率为50%,4%-25%左右会出现脑白质损伤。包括脑瘫、发育迟缓、听力障碍、视力障碍等后遗症风险极大,抢救费用高昂。而且随时可能人财两空。《中国当代儿科杂志》2017年数据显示,在胎龄<28周的早产儿中,放弃治疗率达34%。

但“巴掌宝宝”小石榴活了下来,如今已经两岁,神经发育达到相应年龄正常水平,未出现脑瘫、癫痫等神经系统异常情况,早产儿视网膜病经治疗恢复良好。

“医生说小石榴是生命的奇迹。因为现实中,遇到这种孕周的宝宝,大多数人都会选择放弃。每个家庭有各自的价值观和不同处境。但是我想,当你知道23周小石榴的成长故事后,你会怎么想?”小石榴妈妈说。

两周岁的小石榴,爱吃爱笑爱闹。/受访者提供

重要抉择:保,还是不保?

小石榴的妈妈在孕22周+4天时,出现宫缩、出血等“快要生的信号”,紧急入院。

第二天,产科、新生儿科等MDT会诊,发现孕囊整个掉进阴道,宫口近开全,流产不可避免。

医学上将出生胎龄<28周的婴儿定义为“超早产儿”,出生体重<1000克的婴儿定义为“超低出生体重儿”。

“我们能很自信地说≥28周、体重≥1000克,新生儿重症监护 (NICU) 最近五年救治成功率在90%-95%。但,四川省内没有23周超低体重儿的存活先例,国内外相关案例都凤毛麟角,后遗症风险无法预估……”会诊现场,阳倩直率地说。

除小石榴妈妈,会诊邀请重要家属都到场。双方聊到超早产儿可能出现的多种病情发展方向。如果孩子闯过生死关、未来会如何……甚至,还说到安宁治疗和临终关怀方式。

“产妇态度很坚定,要保。”阳倩回忆。

“我的受孕过程艰难曲折,6年的求子道路上,受尽白眼和冷嘲热讽,已经失去过一个18周已成型的宝宝,其中有多少心酸苦楚……”小石榴妈妈告诉“医学界”。

“我曾被诊断为输卵管粘连,经腹腔镜治疗,通过辅助生殖终于怀上了。怀到约18周,半夜突然破水。医生说可能是宫颈松弛,孩子大了、兜不住。第一个孩子就这样没了。

几个月后,我又被发现输卵管粘连。做了两次腹腔镜手术治疗,再次开始辅助生殖。打了几个月促卵针,肚皮上几百个针孔,9个手术伤口,我实在不想再打针了。

2019年年初,就在我决定放弃时,丈夫梦见我生了个女儿,还开口叫爸爸妈妈。也是那天,我鬼使神差地买了验孕棒。看到两条红线越来越深,我兴奋得流泪了。

因为有过中期流产的经历,这次我小心翼翼。知道怀孕之初,就开始卧床休息。

但到孕15周,我感觉不对劲,总感觉肚子在往下坠。”

“孕19周,她到我们医院检查,羊膜囊突出达2cm,被确诊为宫颈机能不全。这相当于宫颈提前开门了,不成熟的胎儿随时可能娩出。”四川省人民医院妇产科副主任医师凌波告诉“医学界”,妊娠期反复宫颈问题导致流产或早产,多半是宫颈机能不全引起的。

宫颈机能不全可能源自宫颈峡部括约肌结构缺陷或功能障碍,致孕产妇无法维持妊娠至足月。其诱因包括不良妊娠史,如复发性中期妊娠流产或极早产史;宫颈创伤史,如多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产等导致宫颈裂伤;以及,宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。还有一些少见情况,如药物、感染、子宫畸形等。

凌波实施了紧急宫颈环扎术。这是临床治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。“手术可以择期做,比如孕前经腹或腹腔镜下完成,或是中孕期没有发生宫颈扩张时,目的是把宫颈门关关紧。择期手术效果较好。若已经怀上且发生宫颈扩张,可以做紧急环扎。”

环扎术后,小石榴妈妈为求保险,换了一家医疗机构,住院养胎。

孕22周,内裤上出现鲜红血迹,吓得她再次求医。“医生说孩子保不住了,要剪线引产。我就嚷不要剪线,要保孩子。我要找给我缝线的医生,再缝一次,哪怕多撑一个月也好啊!”小石榴妈妈说。

“坚决要保”的背后,是对未来能不能再生的忧虑。

凌波解释,宫颈机能不全有很高的复发率。这一胎保不住,以后即使怀上,极大可能会再流产,且发生孕周会越来越早,保胎难度越来越大。

几轮商榷和家庭会议后,小石榴妈妈一家和医生们达成一致:孩子生下来,先“挺一下”。如果抢救成功、孩子生命体征能稳定住,那就积极救治。如果不行,再谈放弃。

谁能想到百天后的小石榴如此软萌。/受访者提供

闯过第一关:孩子有呼吸了

2019年6月26日,小石榴经阴道分娩产出。出生1分钟时,新生儿评分( Apgar评分) 为1分,也就是濒死儿。

Apgar评分是孩子出生后,立即检查身体状况的标准评估方法,包括5项生命体征:肌张力 (Activity) 、脉搏 (Pulse) 、运动反射 (Grimace) 、外貌 (肤色,Appearance) 和呼吸 (Respiration) 。出生0分或仅有微弱心跳评1分的,即为濒死儿。

“想过孩子状况不好。但真看到,还是挺难受的。”阳倩心一沉。

产房内的现场急救开始了:保暖,气管插管,T组合正压通气,胸外心脏按压,肾上腺素,生理盐水……争分夺秒!

5分钟时,Apgar评分升到5分;10分钟,6分;15分钟,8分。“到这时,我们觉得有戏了。孩子有一些自主呼吸和肢体动作,心率和氧饱和度相对稳定了,生命力很顽强啊,可以转入NICU。”阳倩说。

为了更精准地监测小石榴生命体征,NICU从麻醉科“借来”价值约40万元的高档生命体征监护仪。图片显示小石榴转入NICU时的监测数据。/受访者提供

早在小石榴妈妈决议要“保”时,NICU就已忙活起来。

四川省人民医院的NICU分4个区。其中3区专门收治<1000克的早产儿,能容纳七八张病床。当时,NICU床位未收满。考虑到超早产儿太娇嫩、极易感染,在保证其他患儿安全的前提下,医院腾空整个3区,经全面消毒,做成超大隔离单间。

然后,3区的大门玻璃上贴出“温馨提示”。一共5条:

1.入室请更衣

2.静音,减少声光刺激

3.严格手卫生,严格无菌操作

4.呼吸机面板、电脑键盘每日消毒两次

5.宝宝很脆弱。希望大家用心呵护,加油!!!

因为新生儿来不及取名,又因为住16张,医护们给她取了个小名:“小石榴”。

这名字还有一层寓意。四川视石榴为逢凶化吉的吉祥物。“我们希望小石榴能闯过生死关。”阳倩说。

因为光线控制,也不敢用闪光灯,照片拍出来都是暗的。/受访者提供

嫩如豆腐的宝宝,怎么护理?

“从小石榴住进NICU,凌师就义无反顾扛起护理重则。白班8小时,身穿隔离服的凌师一个人关在幽暗寂静的大房间里,和小石榴共呼吸、同心跳。”阳倩所说的“凌师”,是儿科副主任护师凌其英。她被选中、对小石榴实施“专人专护加强班”。

“这能减少人员接触,预防感染,也让护理照护更有连续性。选我,可能是因为我在新生儿专科照护方面工作时间长,操作更熟练一些。”凌其英告诉“医学界”。

“凌师是我们科室的置管操作明星。外周动静脉、PICC、脐静脉……都是手到擒来。医院流传着一句话,如果你因为穿刺失败而绝望,那你太脆弱了。如果你请凌师穿刺还是失败,那就真的可以绝望了——但这个几率为零。”阳倩说。

出生当日下午,小石榴的脐静脉导管置入成功。这是继呼吸通路后,NICU为小石榴建立的又一条输入营养、注入希望的“生命管道”。

这时,小石榴手臂不如成人的小拇指粗,脐带也是又短又细的一截。凌其英和阳倩两人把脑袋几乎贴到保温箱上,分辨小石榴的脐带血管、清除血痂、扩张脐静脉,调整置管角度、直到预期深度。有了这根管道,两周内就无需反复静脉穿刺,还能避免高渗营养液经外周静脉导致的静脉炎。

凌其英和阳倩在给小石榴做脐静脉导管置入。/受访者提供

凌其英自述,此前自己也有一对一的护理经历。但病情没小石榴这么特殊。

出生仅几小时,小石榴的入院诊断已是长长一溜:新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿肺炎伴呼吸衰竭,新生儿脓毒症,新生儿休克,新生儿重度窒息,超早产儿,超低出生体重儿……

“孩子爸爸去NICU。医生说最危险就是第一周,签了好多张病危通知书。要说不害怕是假的。”小石榴妈妈说。

“胎龄小、体重低,要过的关口比一般早产儿多得多,没有护理经验可寻。”凌其英回忆“明显长于过往的一对一护理”时说,“那我们就自己创造经验。”

一过“环境关”:小石榴对外界环境严重不适应,轻微声音、微弱光线或操作刺激,都可能引起生命体征波动。于是,凌其英在“隔离间”内,严控声光电。完成操作后,大部分时间,她就静静坐在小石榴身边,不时地查看监控数据。

受访者提供

二过“喂养关”:由于免疫学和营养学益处,母乳喂养被认为是早产儿最佳的营养来源。出生24小时内,NICU启动母乳口腔护理,用母乳给小石榴润唇、保护口腔粘膜、感受妈妈的爱;48小时内,启动母乳喂养。

但小石榴胎龄太小,妈妈的乳房还没准备好,没奶。于是,NICU统计了正在住院的新手妈妈名单,正好有几位身体健康、又是本院职工的爱人,就请大家捐献母乳。就这样,小石榴喝着“百家奶”,直到妈妈有了母乳。

三过“感染关”。出生时胎龄越小、体重越低,在NICU待得时间越长。由此一来,院感,尤其是反复感染几率大增。

凌其英记忆特别深刻的是皮肤管理流程。“小石榴的皮肤像嫩豆腐似的。贴个心电监护电极片,超声探头划过,甚至用手轻捏一下、把静脉暴露出来,皮就掉了,是难以愈合的损伤,感染率会增加。我们查文献,发现可以给她抹凡士林,然后盖上纱布,保护皮肤。涂抹的动作要非常轻,抹一次得半个多小时,甚至一个小时。”

护师们还集思广益,根据小石榴的尺寸,手工制作“迷你尿不湿”“专用眼罩”“专用鸟巢”等。有研究显示,鸟巢式护理能加速早产儿体重增加,明显缩短住院天数。

出生后最难的半个月,小石榴走得磕磕绊绊。“一天,我接到医院电话,说脐带插管太久,不能再用了,必须换手臂或大腿,重新建立生命通道。万一孩子承受不住深度置管,随时可能不在了。”小石榴妈妈签字的时候害怕了,一个人坐在走廊上按着心口,安慰自己、鼓励孩子,“希望她能听到妈妈在加油打气。”

幸运的是,PICC置管成功,小石榴一切稳定。

NICU为小石榴“手工缝制”的“专用鸟巢”。/受访者提供

超早产儿护理经验 从零到好

住院约1个月,小石榴从“单间”转出,开始和其他早产儿同室而居。

两斤四两时,小石榴妈妈接到电话,兴奋得一晚上都在笑:“可以进去抱一抱孩子了。”

“对小石榴来说,这是她要过的最后一关:‘过渡关’。”凌其英说,相比其他早产儿,超早产儿适应外界环境及后期养育都更困难。新手爸妈们需要学习很多。

脱掉无创呼吸机后,小石榴妈妈每天或隔天,都会进NICU做亲子接触。一待就是几小时。一开始,小石榴妈妈“好怕、孩子那么小,一点都不懂”。慢慢地,她跟着护士学各种技巧,换尿布、能喂奶,懂得把孩子贴在胸前抱着、做袋鼠式护理,掌握突发情况应急处理技能,宝宝成长每个阶段的要点都牢记于心。“医生给我时间,鼓励我,让我带会了,再带孩子回家。”

小石榴3个半月时。/受访者提供

2019年11月11日,住院135天后,小石榴从出生胎龄23周,纠正到胎龄42+5周;从出生体重450g,长至2700g;从身长32cm的“玻璃宝宝”,长成47cm、大眼睛爱抱抱的小可爱。

这一天,她出院回家。“这比双十一清空购物车,要兴奋多了。”阳倩笑着说。

小石榴妈妈抱着孩子,走出医院大楼,穿过侧门,走进和医院一墙之隔的小区。门到门,也就三五分钟的步行距离。为了不错过随访、复查,以及孩子情况变化时能尽快上医院,小石榴一家在这里租了房,住了近1个月。

“但,小石榴至今就没再入过院。这在全国都是非常罕见的。”阳倩说,医院主诊老师、护士,和这家人加了微信。NICU每周安排两次医生、主管护士,去她家里访视。对于抵抗力不过关的小石榴而言,新鲜、陌生的东西都可能危及生命。此外,有些检查需要在院内完成。医护们到点就发消息,提醒她们来随访。

凌其英登门访视小石榴。/受访者提供

2021年6月26日是小石榴的两周岁生日,医院给她准备了生日派对。医护们发现,原先担心的“神经发育延迟”等问题,并未出现。小石榴在大运动、精细运动、语言、社会适应性等方面,都是“到时间就学会了”,表现一点不亚于同年龄段孩子。早前出现的视力和听力异常等问题,经过医学干预,也都恢复良好。

独独是体格发育,让医护们有点着急,“她胃口很好,妈妈做饭也非常精细且多样化,但就是不吸收。出院时还有点小肉肉,后来越长越瘦,出现了比较明显的体格发育迟缓。”

也是在小石榴两岁生日这天,四川省人民医院启动“早产居家访视指导项目”,结合小石榴的护理、康复经验,推出针对本院早产儿出院后“医护登门访视、微信指导”等,希望切实惠及更多的早产儿及家庭。

“我们发现全程坚持母乳喂养,非常重要。小石榴只有几天因腹胀,同时她妈妈也发生胃肠炎,所以改成深度水解配方,其余时间都是坚持母乳喂养。口服铁剂补充时间较晚,这或是不足,以后会改进。”阳倩说,再如产房第一时间,足量使用肺泡表面活性物质,减少肺泡塌陷,为缩短有创通气时间、降低肺损伤创造条件。整体治疗偏向温柔、温和的方式,不做特别激进的处理,严格掌握抗生素使用指征,近乎严苛的院感控制,呼吸机参数设置等都“温和、保护”为重,能无创尽量不有创。

“还有非常重要的一点就是,医院围产-新生儿MDT团队为小石榴顺利走过每一关保驾护航。”阳倩说。

2021年6月26日,小石榴的两周岁生日派对上,孩子甜甜地亲吻阳倩医生。/受访者提供

2020年,NICU将小石榴的救治经验和人文伦理心得,整理成“最佳医疗实践”,参加第六季改善医疗服务全国医院擂台赛。

凌波说,小石榴的故事牵动很多人的心,还有一些“额外收获”。经媒体报道后,一个流产五六次的女性就来医院就诊。“下级医院一直没找到原因,也没有治疗,导致她一到中孕期就流产。现在知道问题了,也能治了。”

参考文献:

[1]关注NICU未愈出院新生儿. 中国当代儿科杂志. 2017,Vol.19 Issue(2):254-258

[2]新生儿护理中鸟巢式护理理念的运用及可行性分析. 护理实践与研究. 2018,15(24):125-126.

本文来源:医学界

本文作者:燕小六

责任编辑:一川

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