文 | 陈鑫
本文转载自微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight），原文首发于2021年4月15日，原标题为《中国老人为什么住不上优质养老院？》，不代表瞭望智库观点。
4月15日，据河南省安阳市滑县公安局发布警情通报，夕阳红养老院一老人被殴打致死，该案正在进一步侦办中。
这并不是孤例。年逾半百的孙斌就在家乡马鞍山市的一家养老院里永远失去了父亲。
因父亲失去自理能力，养老院用一根3米长红色广告布拧成的绳子，把他禁锢在木板床上，防止老人自主活动而带来伤害。但他却从床上跌落，布带勒住颈部窒息而亡，颈部留下一道宽约1厘米的索沟。
在中国，养老服务被看成是一个朝阳产业。1.67亿65岁以上老人、4000万失能老人，都提示着这个产业的光明前景。凡考察过养老院的家庭，都体会过养老院的火爆，合心意的养老院通常需要排好几年队。
但诡谲的是，全国养老机构平均入住率还不到50%，绝大多数养老院处于亏损或是微利状态。在勉力维系日常运转的情况下，养老机构所能提供的照护质量（无论是老人的生活空间、机构的硬件设施，还是护工所能提供的服务质量）可想而知。
巨大的养老需求与低水平的支付能力成为中国养老院的结构性困境。多数养老院被视作收容场所，仅仅维持着老人们最基本的生理需求。
护工荒、高质量服务稀缺、养老资源不足的行业现状撞上加速迈入老龄化社会，等待我们的，到底是什么？
1
一个普通家庭的老人
能住上什么样的养老院？
从老人迈进养老院大门那刻起，他就失去了很大一部分自由，也许还有尊严。
起初，老人只是失去独立出入的自由，养老院的门卫多数管理严格，外出通常要子女陪同。还有许多老人，是被子女以“参观”“就医”等原因“骗”进养老院的。
随着身体机能的衰减，他们的生活空间一点点缩小，最终被禁锢在一张床上，常常有老人形容自己在养老院中的处境“就像在蹲监狱”。
在上海市一家公办养老院，老人们按照失能失智与否划分出三类，按照楼层区分开来。
住在一楼的自理区老人，生活相对丰富，可以三五成群地聚在一起打牌搓麻将，闲话家常。体力更充沛的还能到花园晒太阳散步，甚至绕着养老院骑自行车。
连接左右两边病房的走廊是公共区域，大型鱼缸里的蔚蓝世界为冷清的养老院增添一丝生机，旁边还放了一架钢琴供人演奏。
二楼“关”着失智老人，房间外的读卡器提示着，这是一个与楼下完全不同的世界。这里住着的老人智力如同刚刚上学的孩童一般，不认识自己的家人，以为自己犯了什么错被关在这里，整日喊着“放我出去”。还有些患有认知症、有暴力倾向的老人，养老院出于安全责任考量都不敢收。
更多楼层住着的是瘫痪在床的老人。失去对自己身体控制权的老人，仿佛如机器般躺在床上，连吃饭、穿衣、如厕等已经形成本能的动作，都需要有人协助照料。
按照普通养老院当前的照顾比，平均1名护工要服务5-10个老人。
为了保证效率，他们不可能时时刻刻都把注意力放在一个人的身上。养老院最害怕的情形，是护工忙着照料其他老人时，有老人不小心摔倒或者伤到自己，机构和护工都要承担最直接的责任。
为了防范安全风险，也为了保证效率，约束就成为养老院中通行的保护手段。
这种行为也会得到家属默许。
很多家属也是在长期的孤立无援、心力交瘁的状况之下，才选择把老人送进养老院，所以他们也明白、体谅护工的难处。眼下，为了老人的安全好像只能如此。
孙斌就曾看到过父亲被绑在轮椅和马桶上，“相当于安全带一样”，养老院工作人员为父亲刷指甲缝里的大便。这是他自己都做不到的细致服务。
公平地说，养老院并非有意忽视或虐待老人。
就在事发前的2小时前，养老院的院长还发来一段喂老人吃排骨汤和水饺的视频，孙父挺背坐在床上，有一搭没一搭地回应着护工。
不过当天，孙父确有反常，坐在轮椅上不安分，躺在床上也爬来爬去，嘴里嚷嚷着“我要去找我老伴”。
“你要是再说胡话，我就把你拴起来”，卜护工拿来一根3米长红色广告布拧成的绳子，将老人禁锢在木板床上。
在接下来的时间里，卜护工每隔20-30分钟都会来检查一次，第三次隔了1小时，因为三楼有老人屎尿拉在裤子里了，陈护工找她帮忙清理。意外正是发生在这段照料其他老人的时间里。
2
护工决定老人享受什么样的服务
如果养老行业有职业鄙视链，养老院的护工或许就在最底层。
69岁的卜护工有一儿一女，一个打工一个无业，只好自己一大把年纪出来赚点养老钱。另一位陈护工，已经70高龄，是位哑巴。
年轻人不愿意来做这样的工作，所以实际上都是老人在照顾老人。东海大学社会学博士吴心越在苏南一个县级市的养老院做田野调查时，就曾把68岁的护工邹阿姨误认为在养老院接受照顾的老人。
一家养老院的护工在照护老人。图片来自视觉中国
他们每天的工作都在面对着“现实生活中的肮脏”，以及社会意义上的歧视。
护工们不止一次向吴心越抱怨这个工作“又臭又脏”。
她们每隔几个小时就要协助无法自理的老人大小便或换尿布，一旦房间有异味马上开窗通风，帮患有皮肤病的老人擦药膏、透风，定时为老人翻身以免得褥疮等。此外每天早晚还必须扫地、拖地、擦桌子和柜子。
在照护过程中，她们不可避免地要接触老人的身体乃至排泄物。有的老人咀嚼功能障碍，吃饭时汤汤水水吐护工一身；有的老人精神状态不好，三更半夜睡不着觉也要护工来陪。不少养老院为了减轻照顾的负担，会偷偷给失智老人服用安眠药。
很多护工都觉得这份工作很没有面子。
同样是被叫做“阿姨”的照顾工作者，养老院护工的待遇比月嫂、育儿嫂要低得多。在普通三线城市，一个月嫂、育儿嫂的月薪可以达到五千到八千块不等，但养老院护工的月收入还不到三千块。
这份“伺候人”的工作并不容易。面对老人的各种情绪和症状，护工们身心负担极重，服务质量和负面情绪全都投射在老人身上。
吴心越记得，当一位护工连抱带拽把一位老人从床上转移到轮椅上时，老人看着一旁的吴心越说，这个妹妹肯定是抱不动我的。这位护工忽然开始大声斥责老人，“你想的好，人家是博士生，人家出去是要当干部的！她们年纪轻轻的，哪会来做这种活，只有我这种年纪的人才来弄弄你！”
孝顺的子女会时常来养老院探望， 给护工小费，除了换取护工对于老人的额外照护，也是对养老院的一种无形的压力。这类家庭明显极其重视老人，一旦老人被欺负，或是出了什么事，家属会找养老院算账。
一般而言，养老院自然不会怠慢这类老人。
孙斌退休后闲在家里，早上打好果汁，隔一两天烧几个菜送过去到养老院；出手大方，经常给护工几百元的小费。
但这一切都没有阻止悲剧的最终发生。
3
不赚钱的朝阳产业
也许有人要问，为什么养老院不能多雇点护工？为什么不雇那些年轻力壮的护工呢？为什么不购买那些安全舒适可靠的设备？
和大众认知里的朝阳产业不一样，养老院实际上是一个不怎么赚钱的行业。
北京大学人口所乔晓春教授2016年的一项调查发现，北京超过60%的养老企业处于亏损的状态。经营状况比较好的养老院也只是保本微利，利润率多在5%-10%。
这似乎是一个悖论。
2000年，中国步入老龄化社会，65岁以上老年人口占比达到7%。20年后，这一比例上升到了12.6%，需要照护的老年人高达4637万人，而现有的各类养老床位不过823.8万张。
从数据上看，缺口极大的养老院应是一项极其火爆的生意。但实际上，全国4万个养老院，823.8万张床位，只有200多万老人入住。这一数字意味着，全国养老机构平均入住率只有25%，3/4的床位处于空置状态。
乔晓春的调查研究表明，哪怕在人口老龄化十分严重的一线城市，“近20%的养老机构入住率不到20%，有50%的养老机构入住率不到50%，真正一床难求、入住率100%的养老机构只有49家，只占10%。”
人们似乎有进入“围城”的感觉，城外有养老需求的家庭抱怨养老院“一床难求”，家庭看护压力极大；城内养老院望着空置的床位忧心“一人难求”，缺口与空置床位并存。
阻挡在面前的墙是支付能力。中等收入人群是对养老服务需求大的人群。然而，当前养老机构的收费标准已远远超过这部分老年居民的经济承受能力。
这倒不是不是因为养老院的经营者漫天要价，而是这一代老人的支付能力和养老院的运营成本之间的结构性矛盾所致。
一位养老院管理者告诉记者，只有当一个养老院的入住率超过60%，且能自理的健康老人愿意支付超出所在养老院护工薪水的住宿费用时，这个养老院才能勉力维持运转，不致亏损。
以北京为例，如果老人生活能够自理，大概需要5000元/月的费用才能排队入住一个普通的公办养老院；如果后期出现失能，费用上涨至10000元/月。
根据乔晓春2016年的调研，对于养老机构有迫切需要的是日常生活不能完全自理，而且需要他人来照顾的老年人，并且月收入达到8000元以上。即使在北京，符合这一潜在条件的老人比例也不会超过1.6%。
显然，这样一个潜在规模难以推动养老市场的兴旺发达。
如若没有政策扶持，这将是一个恶性循环：
对养老院有强烈需求的老人们支付能力不足，养老院无法雇用有专业技能，足量的年轻护工，服务质量低下。
低下的服务质量又很难吸引老人，养老院入住率进一步降低，随之而来的是收益降低。为降低成本，养老院减少护工工资，服务质量进一步下降，出现恶性循环。
4
如何让更多人拥有体面的晚年？
巨大的养老需求和的低下的支付能力，造成了中国养老行业结构性的困境。
中国老龄科学研究中心副所长王海涛告诉记者，在发达国家，养老院的平均收费是老人退休金的两倍 。以德国为例，退休人员的养老金月平均1500欧元，养老院的平均费用大约每月3000欧元。
当养老金和社会保险不足以支付养老费用，德国人一般按照以下顺位填补：先是个人用存款弥补不足，存款花光了就要变卖有价证券、汽车、房产；如果不够，再由子女平摊养老金之外的养老费用；最后剩下的部分才由政府承担，发放各种养老补贴。
中国的养老模式强调养儿防老、以家庭为重，却在不经意间把家人推向照护的深渊。拥有一套自己的房子是许多人穷其一生的目标，人们不愿意卖掉房子，甚至希望将房子留给子孙后代。
如此一来，真正拿得出手的养老费用就非常有限，实际能支付得起相对体面的养老服务的人数要大打折扣。
乔晓春认为，中国的养老不是没有需求，而是没有市场。市场是指那些可以支付得起的需求，此时（有效）需求就会立即变小了。他认为，解决养老问题的最终目的是要满足“观众”（老年人）的最终需求。
图片来自视觉中国
按照中国“9073”养老模式，90%老人居家养老，7%享受社区居家服务，只有3%入住养老机构。大部分人选择居家，并不仅仅因为居家便宜，而是观念里觉得应该要居家，家是最后的自留地，有子女陪伴照料，才不枉为一个安详的晚年。
即便是3%的机构养老，背后也是750万老人。随着老龄化加深，这个群体还会继续增大，当他们想要选择养老机构时，我们的社会资源却未必做好了准备。
除了观念的改变，更重要的是建立一套社会保障体系和阶梯式缴费原则。
乔晓春将老年群体比喻为一个“三明治”结构，高收入和低收入人群是三明治的外围部分，高收入人群可以靠自己的收入获得优质的养老服务，政府为低收入人群兜底，但这两类人群所占比例较低。
而中间比例最大的夹层部分为中等收入群体，这部分“夹心层”老人将会处于相对尴尬的境地 。他们的规模巨大，2020年为2682万，到2035年增加到6954万，2050年迅速提高到1.24亿。
在老龄化与少子化并存的大背景下，一旦他们丧失自理能力，收入又不足以用来购买市场化的养老服务，未来谁来照顾他们呢？
原标题：《中国老人为什么住不上优质养老院？》
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