▲ 图源官网
“2020年度收、支总计2885.08万元。与2019年4024.88万元相比，收、支总计各减少1139.80万元，下降28%。主要变动原因是财政专项拨款收入较上年减少，医疗收入因疫情影响有所减少。”
这是四川省乐山职业技术学院附属医院2021年9月在官网公开的年收入支出决算总体情况说明。收入减少千万，医生等待分流，疫情中，又一家公立医院倒下了！
丁香园论坛有人感叹：“原来公立医院也会倒闭啊！！”事实上，在与疫情共存的几年间，公立医院的经营危机已频现网络，裁员、欠薪、债务危机……拖垮一家公立医院，究竟会有什么原因？是否本身早已旧疾缠身？
企业医院关停一年多
医生在家等待分流
2021年4月22日，人民网领导留言板一则名为《乐山职业技术学院附属医院职工诉求》信息显示：
1.2-4月份这3个月期间，医院目前只发放了2021年2月的基本工资，有个别职工每月只有1300多元，最高的也就2000多；3月份工资还没发放，以目前的财务状况，根本无法继续维持。
2.医院已负债两千多万，早已无力偿还。
3.医院专业技术人员大量流失，各科室人手严重不足。
4. 医院职工队伍极不稳定，职工悲观情绪蔓延。
医院官网显示，乐山职业技术学院附属医院位于峨眉山市桂花桥镇，始建于1968年，当时为成都铁路局峨眉铁路医院，是一家非营利性国家二级综合医院，也是典型的企业医院。2004年9月，医院被移交乐山市人民政府管理，更名为“乐山市第四人民医院”。2014年10月8日，医院被整体划转并入乐山市职业技术学院，成为乐山职业技术学院附属医院。
▲ 医院关闭一年以后，图源医学界智库
据医学自媒体号医学界智库报道，“医院在更名为峨眉铁路医院时期，达到了全盛时期，向包括铁路员工、家属、村民在内五六万多人口提供医疗服务。” 有医院职工表示，当时该院是乐山市十几个区县最好的医院，属于成都铁路局职工医院，铁路职工免费看病，医护人员旱涝保收。
作为一家铁路企业医院，乐山职业技术学院附属医院的兴衰与铁路紧密相连。成昆铁路曾是三线建设的一部分，所有的铁路单位都比较偏僻，而诸如机务段，车务段等大单位选址于桂花桥镇，带来了大量人口。而铁路医改后，这些单位开始陆陆续续搬走。
“十几年前，成都铁路局分别在成都，峨眉市区修了铁路家属区，桂花桥镇居住的铁路职工家属就陆陆续续搬走了。铁路医改之后的前三年，对我们医院还有一个保护措施——只有我们医院才能划铁路医保卡。保护期一过，铁路职工、家属都在自己家门口看病了。”
如果说病人的流失是危机的序曲，优质医生资源的流失则进一步加重了这场危机。2020年2月，乐山职业技术学院官微曾发布《附属医院：无惧前行 全力以赴》的文章内容显示，“附属医院在长期人力资源匮乏，尤其是内科医生严重不足，个人防护用品不足及防护设施陈旧的情况下……”
彼时，疫情的影响还未凸显，医院面临的困境已初见端倪。医院职工透露，早在疫情前，医院亏损面就已达2000万，欠了多家供货商的钱，每家几百万不等。
▲ 医院环境，图源乐山职业技术学院附属医院
疫情成了压垮这家医院的最后一根稻草。“疫情期间，医院运营成本加大，而由于三角债的原因，有一家药品供货商起诉了医院，之后陆陆续续有多家跟进，导致医院的账户被冻结了。”
▲ 图源中国裁判文书网
最终，乐山职业技术学院做出了关停医院的决定。
近些年给公立医院加码不断，无论取消药品加成、耗材加成，还是医保打包付费，甚至包括此次疫情，所有公立医院都只能迎接挑战，但这些并不能成为一家医院关停的理由。这就宛如“天上下雨，有的淋湿，有的没有淋湿，被淋湿的医院也要自己找原因。”
从“市里最好的医院”到“关停”
医院缘何走到这一步
一、同台竞争毫无优势、医患双流失！
据了解，2021年5月13-14日乐山市卫健委、市教育局曾到医院进行调研。“乐山来人考察了一番，认为这个镇上的的确确不需要一家二甲医院，也养不起一家二甲医院，就决定分流大家。”
2021年四川省卫生健康事业发展统计公报显示，每千人口医疗卫生机构床位7.91张。在人口仅为两万多的桂花桥镇，仅乐山职业技术学院附属医院的220张的编制床位就已大于需求，何况还拥有一家规模相当的卫生院。
同时，医院职工坦言，卫生院的报销比例高，所以当地村民一般先去卫生院看病，如果是卫生院看不了的病，一般会跳过医院直接转去其上级单位峨眉山市人民医院。乐山职业技术学院附属医院几乎没有竞争优势。
病人流失是长久的，也是必然的，由此带来的直接后果是医院效益变差，随之而来的是医疗人才流失，二者陷入恶性循环。这种情况下，如果医疗机构不能转型，最后的结果就是发展不下去。
或许医院也曾意识到这个问题，医院“预计2021年整体搬迁到乐山中心城区苏稽片区的新院区”，但为时已晚。
二、疫情前，公立医院的“三角债”困境！
大多数公立医院收入结构显示，尽管医疗卫生支出逐年提高，但医院得到的财政补贴只占医院收入的3%～7%，医院收入的大头依然是药品和检验检查收入。
但从2017年起，为了从不合理的医疗费用中挤出水分，国家相继取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务价格，部分医院开始出现运行缺口，紧随其后的就是“三角债”问题。
在2019年新医保试点改革以前，我国的医保采用后付制，即由医院先行垫付患者的医疗费用，然后再由医保统一结算。而2017年以后，医院创收途径遭压缩的同时，地方财政的压力也在增大。由此，就出现了医保拖欠医院款项，医院再拖欠药企或配送商款项的“三角债”困局。因此不少公立医院都在负债经营，尽管年收入不断增加，但随着医院的成本增加，利润难以体现。
2021年11月22日，国家卫健委发布的《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》就提到，严禁公立医院举债建设，规范设备采购和资金管理。
三、疫情下，医院产能过剩！
实际上，早在疫情之前，就有业内人士认为，我国医疗资源短缺是一个伪命题。因为大多数患者缺乏分级诊疗的意识，无论轻症重症、常见病罕见病、慢性病急性病，都一窝蜂跑到三甲医院就诊，导致三甲医院人满为患。
“所有的医疗资源都向三甲医院倾斜，小县城向大城市倾斜、大城市向省会倾斜，省会向北上广倾斜。”
在这种医疗资源重度短缺的假象下，高铁的开通甚至能直接影响了小城市的小医院们的生存，而三甲医院不断扩张科室，积累了实则过剩的产能，挤压了基层医疗机构的生存空间。
值得警惕的是，在疫情倒逼分级诊疗体系出现之后，这部分过剩的产能也会为不断扩张、建设分院的三甲医院自身带来经济上的“不能承受之重”。
根据国家卫健委统计数据，2020年2月全国医疗卫生机构诊疗人次为2.5亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室），同比下降38.2%。就连在网络上圈粉无数的张文宏教授也曾向媒体笑言，疫情期间，上海复旦大学附属华山医院的门诊量、手术量减少，医生的收入也减少了。
四、如何走出危机？
公立医院的危机其实早有迹象，像乐山职业技术学院附属医院这样的医院，未来三、五年内或许还会面临更大风险。
在这种挑战下，不具有“绝对竞争优势”的基层公立医院，势必要在经营和管理上多动脑筋。处理好制度优势、政策优势跟科学管理之间的关系，对于目前的管理者而言是非常重要的。
同时，在今年4月四川省卫健委还发布《四川省公立医院高质量发展促进行动（2022-2025年）》，我们也能窥见政府对未来二级、三级公立医院发展的期待，包括建设临床重点专科群、建设高质量人才队伍、建设“三位一体”智慧医院、老年友善医院等，“路线图”已然明确，基层公立医院需因地制宜，探索各自的发展之路。
▐ 素材来源：医学界智库、八点健闻、21世纪经济报道等
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