大庆油田第七采油厂作业大队 “10.20”亡人事故调查报告

2019年10月20日13时30分许，大庆油田第七采油厂作业大队葡159-69号水井处发生一起意外亡人事故，造成1人死亡。

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事故发生后，区政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》（黑政发〔2012〕63号），成立了由区应急管理局、公安分局、工会、纪委监委、劳动监察、司法、太阳升镇人民政府等部门组成的事故调查组，展开事故调查工作。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、取证分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

事故相关单位情况：采油七厂作业大队，隶属于大庆油田第七采油厂。

二、事故发生经过和应急救援情况

采油七厂作业大队于2019年10月8日起对大同区太阳升镇委什吐村西南山屯北1km葡159-69号水井进行维修，10月20日该处维修作业完成。10月20日中午12点，采油七厂作业大队共12人准备将维修葡159-69号水井用的液压猫道运送到下一处维修点。卡车司机陈国柱驾驶的黑EC6361卡车负责运送液压猫道，10月20日13:15，在装车过程中，由于卡车与吊车过近，吊装不方便，现场作业人员告知卡车司机陈国柱将卡车往前开。陈国柱将卡车启动后持续向前行进，无停车迹象，现场作业人员上前查看，发现陈国柱不在驾驶室，后发现陈国柱位于车尾，已无意识。

事故发生后，事故发生单位现场工作人员先后拨打了120急救电话、110报警电话。大同区公安分局工作人员、大同区应急管理局工作人员、事故发生单位负责人第一时间到达现场。经120急救医护人员确定，卡车司机陈国柱已死亡。

2019年11月5日，大同区公安分局委托哈尔滨医科大学大庆校区司法鉴定中心对陈国祝死亡原因进行鉴定。经鉴定：陈国祝，镜下检验可见肌细胞排列紊乱，陈旧性心肌梗死，患有冠心病，左冠状动脉Ⅳ级狭窄，右冠状动脉Ⅲ级狭窄，可在有、无诱因状态下随时发生心功能衰竭而死亡。

三、事故造成的人员伤亡

事故造成一人死亡。陈国柱，男，55岁，大庆市大同区人，职业为卡车司机，系大庆油田第七采油作业大队正式职工。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

综合区应急管理局询问笔录、区公安分局现场勘验记录、司法鉴定意见书认定，本起事故的原因是卡车司机陈国祝突发心肌梗死，意外从卡车跌落死亡。

（二）事故性质

经调查组认定，发生大庆油田第七采油厂作业大队“10.20”亡人事故是一起意外亡人事件，不属于生产安全责任事故。