苏州科技城水质净化厂工程1·15淹溺事故调查报告公布，致2死|工程质量|水质净化厂|污水厂|科技城

近日，苏州市应急管理局公布《苏州科技城水质净化厂改扩建工程一期项目“1·15”一般淹溺事故调查报告》。

事故调查报告全文如下——

苏州科技城水质净化厂改扩建工程一期项目“1·15”一般淹溺事故调查报告

2024年1月15日15时左右，位于苏州高新区松花江路苏州科技城水质净化厂改扩建工程一期项目工地，作业人员在地下进水口粗格栅池中清理作业时发生一起淹溺事故，造成2人死亡，直接经济损失350万元。

事故调查组认定，苏州科技城水质净化厂改扩建工程一期项目“1·15”淹溺事故是一起因施工组织管理不到位、管网碰通作业过程中封堵墙未能承受污水压力倒塌而导致的生产安全责任事故。

一、事故相关情况

（一）事故相关工程项目及单位情况

该事故涉及苏州科技城水质净化厂改扩建工程（以下简称净化厂项目）及其配套工程措施苏州科技城水质净化厂改扩建工程红线外进水管带水封堵作业（以下简称修建封堵墙F）、科技城净化配套管项目施工总承包工程（以下简称配套管项目）。

项目的概况以及建设、设计、监理和施工单位相关信息如下：

1.净化厂项目

该项目选址为苏州高新区富春江路以东、松花江路以西、普陀山路以南、现污水处理厂以北区域，为原污水厂控制性规划预留用地块内。总规划处理规模20万吨/天，占地155.6亩，总投资约15亿元，分两期实施；其中苏州科技城水质净化厂改扩建工程一期项目总承包工程（以下简称净化厂一期项目）为全封闭半地下型式，处理规模10万吨/天，占地面积81.3亩，总投资约7.3亿元。规划总建筑面积78647.81平方米，其中：地上建筑39507.29平方米，地下面积39140.52平方米。

净化厂一期项目参建单位情况如下：

建设单位：苏州高新区新洁水处理有限公司（以下简称新洁水公司），项目负责人徐某。

设计单位：悉地（苏州）勘察设计顾问有限公司（以下简称悉地公司）。

施工单位：中建国际城市建设有限公司（以下简称中建国际）。

监理单位：苏州城市建设项目管理有限公司（以下简称苏州城建）。

配套工程措施修建封堵墙F1由新洁水公司与苏州盛旗市政工程有限公司（以下简称盛旗市政）签订《苏州科技城水质净化厂改扩建工程红线外进水管带水封堵作业施工合同》，新洁水公司项目负责人徐某，盛旗市政项目经理孙某东。

2.配套管项目

该项目主要工程为松花江路新建规格DN1800及DN2000的污水管514米，新建规格DN1800及DN2000的尾水管263米，尾水箱涵30米，项目总投资3685万元。施工合同建设周期自2023年8月至2024年1月。该项目是配合净化厂项目的，根据《苏州高新区党政办关于印发2023年度水利水务工程建设计划任务的通知》（苏高新办〔2023〕29号）、苏高新管纪〔2023〕42号专题会议纪要和《苏州高新区城乡发展局关于下达科技城水质净化厂相关配套设施建设任务的通知》（苏高新城乡〔2022〕137号）等文件，科技城净化配套管项目由苏州新区高新技术产业股份有限公司（以下简称苏高新股份）负责。苏高新股份决定，由苏州高新排水有限公司（以下简称排水公司）负责配套管项目的具体实施工作。

配套管项目参建单位情况如下：

建设单位：排水公司，项目负责人张某峰。

设计单位：悉地公司。

施工单位：苏州市新昌建筑市政工程有限公司（以下简称新昌市政），项目经理俞某春。

监理单位：苏州天狮建设监理有限公司（以下简称天狮监理）。

封堵专业分包：委托方为新昌市政，项目经理俞某春；实施单位为盛旗市政，项目经理孙某东，涉及封堵墙A、B、C1、C2、D、E、G，具体见图2。

（二）项目施工情况

1.净化厂一期项目于2022年8月22日完成立项，12月28日完成项目征供地，并同步获取项目施工许可和实现项目开工开建。2023年12月20日，该项目报监部分已经完工，包括地基基础、主体结构、装饰装修以及机电安装、污水管道的打压试验等。2023年12月28日进入清水调试阶段。

2.配套管项目于2023年3月6日完成立项，8月16日完成施工许可证办理并开始施工围档等施工准备工作，8月20日开始项目施工。2023年12月底项目地下工程施工已全部完成。

（三）封堵墙建设和拆除

配套管项目和修建封堵墙F涉及封堵墙的建设和拆除情况，具体见表1。

表1封堵墙建设与拆除相关情况表

C1、C2前期已拆除，G为永久的封堵墙不拆除，封堵墙F是待净化厂一期项目清水调试结束后进行拆除，计划于2024年3月份拆除。本次事故前涉及拆除的封堵墙主要为A、B、E，《老厂及新厂超越管切换碰通施工方案》明确封堵墙拆除顺序为A、B-E，而事发当天排水公司、新昌市政、天狮监理三家单位根据现场实际情况，共同商定将封堵墙拆除顺序调整为E-B-A，并安排盛旗市政具体实施封堵墙拆除作业，拆除后WS11855井内的污水通过W5-W4-W3-W2-W1-WS11862-WS11859-进入老厂区进行处理。见下图2。

图2污水井及封堵墙示意图

（四）项目协调情况

2024年1月3日，苏州高新区城乡发展局组织在科技城水质净化厂项目部召开科技城水质净化厂进出厂管碰通现场协调会议，会议内容是讨论围堰1拆除时间及进出厂管碰通事宜，会上提出按照2023年10月23日备忘录的内容2，再次明确由排水公司负责尾水管隔离措施的实施，由新洁水公司负责科技城新厂进水泵房前W5窨井的厂区方向管道封堵等隔离措施的实施，所有措施争取在1月10日前完成，预计1月10日进行污水主管的碰通作业。会后，新洁水公司同意负责科技城新厂进水泵房W5窨井的厂区方向管道封堵（即封堵墙F），由徐某负责具体实施。2024年1月6日、1月8日、1月12日，张某峰多次联系徐某，沟通协调关于封堵墙F封堵受水完成情况，并告知1月15日实施市政污水管通水，新洁水公司封堵墙F将受水承压。2024年1月13日，张某峰以微信形式发送《关于污水进厂管通水运行的风险提示函》至徐某。

（五）封堵墙F施工情况

2024年1月3日徐某联系盛旗市政孙某东沟通封堵作业事宜。1月4日，新洁水公司、盛旗市政查看封堵墙F现场情况，双方就封堵墙F封堵作业施工合同基本达成一致，1月10日新洁水公司与盛旗市政签订《苏州科技城水质净化厂改扩建工程红线外进水管带水封堵作业施工合同》。因工期因素，1月5日孙某东安排施工人员完成封堵墙F专业封堵（封堵墙厚度约50厘米）。2024年1月8日，地下进水口粗格栅池进水平衡池有少量渗水，徐某联系了孙某东进行处理。1月12日，徐某又发现地下进水口粗格栅池进水平衡池有少量渗水，联系孙某东进行处理，后发现不是封堵墙F的问题，渗水是因为进水管道潮湿，联系中建国际分包单位苏州东宇建设发展有限公司进行修补。

（六）事发当天封堵作业施工情况

2024年1月15日，配套管项目按计划实施市政污水管通水作业，计划当天拆除市政污水管线的南线A、B两处及北线E处共三处封堵，该三处封堵均为由砌块硬质封堵与气囊形成的组合封堵。项目各参建单位现场管理人员根据当天现场水流条件及作业班组意见，8时30分开始对北线WS11855窨井硬质管封及气囊组合封堵墙E的拆除，拆除工作于11时31分完成，松花江路北线市政污水管全线贯通，潜水员用餐午休。15日12时30分，新昌市政检查南线WS11862窨井两侧液位及流速已稳定后，盛旗市政安排潜水员同步实施南线WS11862窨井及WS12725窨井的管封与气囊组合封堵墙B、A的拆除施工。15时12分，新昌市政施工人员邵某民接到中建国际现场人员张某鹏电话反馈科技城新厂集水井已进水，邵某民立即电话转告张某峰，张某峰立即要求潜水员停止所有潜水作业。此时南线污水A点硬质封堵拆除约三分之一且气囊仍在封堵工作状态，B点硬质封堵已拆除完成且气囊仍在封堵工作状态。具体污水井及封堵墙位置，见图2。

（七）事故现场勘查情况

经现场勘查和查阅相关资料，分析如下：封堵墙A、B、E拆除过程中，W5窨井的水位迅速上升，封堵墙F承受的压力上升，高达7~9m水头（污水井标高图示意图，见图3），自封堵墙E拆除开始，至封堵墙A、B拆除过程中，封堵墙F承受着上述的水头压力，当封堵墙F所受的水压超过其所能承受的压力时，封堵墙F坍塌。封堵墙F坍塌后，管网中的污水穿越封堵墙F，在上述的水压作用下，通过污水厂DN2000进水总管，快速进入净化厂一期项目施工现场的进水口粗格栅池内，导致正在进水口粗格栅池内施工作业人员溺水死亡。

图3污水井标高意图

二、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

2024年1月15日上午6时左右，中建国际现场班组长王某西1安排3名工作人员进入净化厂一期项目工地地下进水口粗格栅池进行清淤抽水等工作，至10时左右安排该3名工作人员协助清理马路工作。12时左右，王某西安排3名工作人员进入地下进水口粗格栅池进行清淤工作，因清淤工程量大，至13时30分左右又安排3名工作人员进行清淤工作，清淤工作人员分两组，秦某优、张某清、邵某军为第一组，杨某政、潘某万、曹某安为第二组，第一组清淤池处有盖板，第二组清淤池处未盖盖板，两组6人全部通过第二组清淤池处的吊篮下到地下粗格栅池中进行清淤工作。至14时50分左右，大量污水快速涌入地下粗格栅池内，杨某政、潘某万、曹某安、张某清4人在附近工友帮助下脱险，秦某优、邵某军2人被困于粗格栅池内，导致淹溺死亡。事发时6名施工人员在粗格栅池内位置情况，见图4。

图4事发时粗格栅池内6名施工人员位置示意图

（二）事故应急救援处置

事故发生后，中建国际工作人员找来水下摄像仪器寻找被困于池内的2名工作人员。2024年1月15日15时35分，市消防救援支队接警，立即调派6辆消防车、37名指战员赶赴现场救援，苏州高新区消防救援大队全勤指挥部遂行出动。16时13分，市消防救援支队全勤指挥部出动并调集特勤大队二站2辆消防车15名指战员增援现场。苏州高新区管委会、市水务局调集数台排污泵持续进行排污作业。22时03分，市政潜水员下井搜救，未找到被困人员后返回地面。23时08分，特勤大队二站派员下井确定井下情况和作业条件后返回；23时19分特勤大队再次派员下井搜救，于23时33分打捞出1名被困人员。23时57分，东渚消防救援站派员下井搜救，于16日00时08分打捞出另1名被困人员。2名被困人员已淹溺死亡。

苏州高新区制定善后处置方案，领导分组协调，积极做好遇难者家属安抚工作，依法依规做好赔偿。至1月27日，善后处置工作平稳有序结束。

三、事故原因

（一）直接原因

管网碰通作业过程中，大量污水涌入W5窨井，封堵墙F承受不住水头压力而倒塌，大量污水穿越封堵墙F快速涌入粗格栅池，水位快速上升，造成2名作业人员淹溺。

（二）间接原因

1.新洁水公司未明确修建封堵墙F的相关技术要求；封堵作业过程中未安排人员现场监管。

2.盛旗市政未编制封堵作业专项施工方案，在没有明确技术要求的情况下修建封堵墙F。

3.新洁水公司在接到排水公司的碰通作业风险提示后未通知相关单位采取措施。

四、事故暴露出的主要问题

（一）事故有关企业主要问题

1.新洁水公司：在封堵墙F封堵作业施工合同中未明确技术要求，对项目的管理不严格。在封堵墙F施工时，未安排人员到现场进行管理，对工程质量控制存在漏洞。封堵墙F施工完成后未组织验收，存在未验收就投入使用的管理缺陷。对外部管网拆除封堵对厂内造成的隐患评估不足或未引起重视，未进行相应的风险评估或对风险认识不足，未采取相应的防范措施，未有针对性的制定相应的应急预案。在外围拆封堵施工期间，依然要求在进水泵房等风险较大区域进行施工。

2.盛旗市政：未编制封堵墙F专项施工方案，在没有明确技术要求的情况下修建封堵墙F。

3.新昌市政：未按要求履行总承包单位安全责任，现场临时调整封堵墙拆除顺序的方案未按要求审批就组织盛旗市政实施封堵墙拆除施工。

4.天狮监理：未按要求履行监理安全责任，对现场临时调整封堵墙拆除顺序的方案是否符合要求未严格审查。

5.排水公司：未按要求在配套管项目竣工验收合格后安排管道碰通作业。现场临时调整封堵墙拆除顺序的方案未组织进行审查核验就同意施工。

6.中建国际：对劳务外包人员的安全培训、技术交底不到位。在进水泵房等风险较大区域安排员工进行施工，未制定应急预案和应对措施不到位。

7.苏高新股份：监督、检查下属公司组织开展的建设施工项目安全生产工作不到位。

（二）有关部门主要问题

8.苏州高新区（虎丘区）城乡发展局作为排水行政主管部门，对管网碰通作业统筹协调管理不到位不细致不深入。未提醒排水公司按照《苏州高新区党政办关于印发加强苏州高新区排水设施建设管理工作意见的通知》要求进行碰通作业。协调新洁水公司修建封堵墙F后提醒督促不细致。未督促排水公司管网碰通作业协调工作做实做细。

9.苏州高新区（虎丘区）住房和建设局未及时发现参建单位的违规行为和安全管理不到位的情况，对临时修建封堵墙F失察失管。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

徐某，新洁水公司在净化厂一期项目的现场负责人，对该起事故负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议追究刑事责任。