病人到哪儿，卒中团队就陪同到哪儿，见缝插针地完成工作。
撰文|燕小六
故事还要从一纸“军令状”说起。
2024年年初，首都医科大学附属北京朝阳医院 （以下简称朝阳医院） 院领导下达了一个“硬指标”：进一步优化急性缺血性脑卒中绿色通道，入院至静脉溶栓时间 （DNT） 要减到45分钟内。
朝阳医院是北京“三甲”综合医院。此前卒中绿色通道建设一直不温不火。
今年4月，朝阳医院本部的平均DNT为37.1分钟，相较此前DNT平均59.2分钟而言降幅明显。4月30日11时许，该院接诊一位84岁男性卒中患者，DNT仅用时17分钟，较过往平均值缩短70%，这再次刷新了朝阳医院的DNT纪录。
“时间对于卒中患者来说至关重要。越早开通闭塞血管，患者恢复的可能性越大。”神经外科主任汪阳告诉“医学界”，医院一直在思考如何持续优化溶栓流程，实现多学科的无缝衔接。此次能达成“硬指标”，有赖于多学科团队重新梳理绿色通道的多个环节和动线，重塑了很多重要细节。
为优化溶栓流程，北京朝阳医院本部急诊医学中心在急诊抢救室内靠近CT室的位置，设置专门的溶栓区域。图源/受访者提供
挤出每一滴水分，与死神抢时间
3月19日下午，朝阳医院本部急诊科接诊1名73岁女性患者，她出现单侧肢体乏力约2小时。分诊台护士评估症状，怀疑是急性缺血性脑卒中，这是我国成人致残和致死的首要原因，治疗效果具有显著的时间依赖性，即救治时间越长、预后越差。一般认为，救治黄金时间窗是4.5小时内。
最终，该名患者从抵达急诊到医生开完医嘱、检查单，用时4分钟。卒中治疗团队成员在5分钟内全部到场。患者从到院、完成检查至开始静脉溶栓，耗时21分钟。
这明显优于我国卒中中心建设指南要求。根据指南，急性卒中患者到院后10分钟内应完成初步病情评估，15分钟内卒中急救团队成员到场，进行静脉溶栓DNT应＜60分钟。
为了精简流程、压缩DNT时间，朝阳医院曾花大力气，实现神经内外科与急诊医学中心、放射科、检验科等多科室联动，打通卒中救治在院内的各个环节。
而在开篇所述的进一步优化过程中，急诊医学中心提出改进内容包括分诊台快速识别、卒中团队早期干预、提前预警制度化、配备卒中护士等。
黄菊梅是专职卒中护士。她告诉“医学界”，她给分诊护士做过多次培训，反复强调症状、时间等重要性。按照医院最新版绿色通道流程，分诊护士若评估患者是急性脑卒中，且发病时间在4.5小时内，要立即发出“卒中预警”。
“他们会第一时间通过专线，打电话给我以及当天值卒中班的神经内外科医生。按照要求，我必须在接到预警后1分钟内，到达患者身旁，医生必须在5分钟内赶到。”黄菊梅说，在接下来的流程中，病人到哪儿，卒中团队医护就陪同到哪儿，见缝插针地完成很多工作。
比如，在神经内外科医生抵达前，急诊医生会完成前期评估、开检查单。此时，卒中护士就在一边取血样本、测血糖，留置防爆留置针、开放静脉通道 （0.9%NaCl 500ml） 。
汪阳介绍，神经内外科医生尽早介入，治疗启动时间能大大提前。“传统卒中急救需要做完CT、看到结果，再由急诊上报神经内外科、决策治疗。现在，患者还没做上检查，医生可能已经和家属初步知情谈话了。CT结果一出来，神经内外科医生、影像科医生直接在CT室阅片，现场决策治疗方案。”
黄菊梅认为，随着团队配合默契，绿色通道或能再提速。“现在神经内外科排班都是要求一名医生值24小时绿道，且参与值班的人员基本固定。”
据悉，朝阳医院对卒中绿色通道有专项奖励机制，鼓励不断缩短DNT时间。2021、2022年，医院连续两年获得北京市“优秀取栓单位”荣誉称号，2023年荣获北京市“优秀静脉溶栓医院”“优秀动脉取栓医院”双优称号，参与建设的人员都得到表彰。“这是集体荣誉，大家很受鼓舞，干起来也特别积极。”黄菊梅说。
图源/受访者提供
卒中绿色通道建设，要讲医院“特色”
时间管理是卒中救治质量控制的核心指标。记录、监测每个环节的时间点就显得格外重要。
但传统记录方式面临诸多挑战：手写急救记录耗时，耽误救治时间；事后无法真实记录时间；数据上报和统计分析困难，不便追溯。
“在医院领导支持下，信息中心为我们引入智能管理系统。患者一入院，就会戴上一个电子手环，能自动抓取、感应绿色通道中各环节的时间节点，包括进/出CT室、溶栓时间等。”汪阳介绍。
图源/受访者提供
分析路径及与之对应的时间后，汪阳发现有待精进之处：影像学检查耗时长、在流程中占比大。
卒中绿色通道一般采取“一站式”CT影像检查方案，这是国内外指南推荐的卒中影像检查方案。
“一站式检查有它的优点，查得多、看得完善。缺点就是要花时间。如果以目标为导向，我们所做的一切努力都是要压缩DNT时间。”汪阳告诉“医学界”，根据临床实践和国内外指南推荐，针对急性缺血性脑卒中且发病＜4.5小时的患者，只要没有禁忌证，凭借一个头颅CT平扫结果就可以进行静脉溶栓。
“如果患者有溶栓指征、家属也知情同意，CT平扫结束后，我会立即将他转运到专用床位完成溶栓。溶栓结束了，我再陪同患者继续完成一站式CT的其他检查。再接着，患者会进入抢救室继续治疗。”黄菊梅说，如果家属没决定要不要溶栓，那患者仍需先完成一站式CT、再进入抢救室，等家属知情同意后遵医嘱进行溶栓。
汪阳等人继续对比路径图，找到了另一个具有医院特色的细节：患者从CT室转入抢救室，时间有长有短，变化较大。
在分析过程中，黄菊梅分享了自己的经历：“抢救室分外走廊和内部大空间，由不同的护士管理。整个抢救室鲜有人少的时候，要不然就是没有床位，要不然负责护士特别忙、找东西要消耗一些时间。”
急诊医学中心决定，专门在急诊抢救室内固定一个区域用于溶栓治疗。“我们规划过好几条动线图，目标是路线最短、空间充裕。”黄菊梅说。
最终，抢救室将紧挨着CT室的空间拨给绿色通道。写着“溶栓专用”的心电监护、静脉泵等设备，以及溶栓药物等都摆放得触手可及。
黄菊梅注意到，包括CT室医生在内，越来越多医务人员的亲朋好友在出现卒中症状后，第一时间选择到朝阳医院就诊。“体验过绿色通道后，他们都觉得好，也认识到时间多重要。”
图源/受访者提供
更多工作或在院前
朝阳医院没有把目光仅仅锁定在院内。
对于卒中救治而言，缩短患者从发病到入院的时间，一直是我国院前环节的核心痛点。
“院内绿色通道减到45分钟以下，再接着只能以5分钟为界限往下降。但大量宝贵的救治时间都浪费在院前。”汪阳感慨。
以本文开篇的84岁患者为例，他出现右侧肢体无力伴言语不利4小时，才被送入医院。
主要难题有三：第一，民众对急性缺血性脑卒中的知晓率低、急救意识不足，发病后不能及时呼救；第二，120急救团队与医院之间信息不互通，医院无法早做准备；第三，区域内各级医疗机构之间的转诊机制不尽完善，或不能迅速完成转诊动作。
“我们一直希望在院前对接这方面多做一些工作。比如，患者一上急救车，我们就能有机会和患者、家属进行交流，完成信息采集，或者简单查体、监护信息等能同步到朝阳医院。这里涉及到一个信息系统改造，都是技术问题，是可以实现的。”汪阳说。
医院还不定期地通过媒体、网络等开展健康宣教，以提升人民群众对卒中防治的认识和健康素养。
“能让老百姓认识到卒中是一个急症，要尽快到医院进行救治，那也是一种成功。”汪阳说。
参考文献：
[1]任怡,等. 我国卒中中心绿色通道建设模式与发展. 中华医学杂志. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210416-00914.
来源：医学界
责编：凌 骏
编辑：赵 静
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