作者 | 杨倩，黄燕春，钟琼
单位 | 成都市龙泉驿区第一人民医院/四川大学华西医院龙泉医院检验科
01
前 言
黏液玫瑰单胞菌（Roseomonas mucosa, R.mucosa）是玫瑰单胞菌属中的一种，为非发酵革兰阴性球杆菌，可从空气、水和土壤等自然环境，以及人体皮肤和医院环境中分离出来[1]。一般认为，黏液玫瑰单胞菌为罕见的机会致病菌，但近年来由该菌引起的感染逐渐增多，包括菌血症[2]、腹膜炎[3]、心内膜炎[4]、蜂窝织炎[5]、脓肿[6]等。免疫力低下是导致感染的重要危险因素，也有该菌引起免疫正常者菌血症的报道[7]。现将工作中发现的1例黏液玫瑰单胞菌入血的病例报道如下，并就该菌培养鉴定及药敏等方面内容进行回顾，以供实验室及临床诊治参考。
02
案例经过
01
病史简介
患者，男，69岁，因“吐词不清2天，呼之不应伴呼吸困难10+小时”入院。
现病史：2天前患者无明显诱因摔倒后逐渐出现吐词不清，能理解问题但不能完全正确回答问题，伴右侧肢体乏力，无头晕头痛、恶心呕吐，于家中休息后病情无缓解。10+小时前家属发现患者呼之不应，伴喘息，于2024年1月4日救护车送入我院急诊科。
既往史：慢性阻塞性肺疾病病史10+年；高血压病史10-年，血压最高达220+ mmHg，平素服用硝苯地平控制血压，血压控制在140 mmHg水平；脑梗死病史2年遗有轻度偏瘫。
02
入院检查及诊断
1. 体格检查：T：38℃，P：124次/分，R：22次/分，BP：91/51mmHg（多巴胺联合间羟胺泵入升压情况下）。中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。右侧鼻唇沟变浅。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性，余未见明显异常。
2. 影像学检查（头颅+胸部CT）：颅内脑实质未见明显脑挫裂伤及出血征象，中线不偏，颅骨未见明显错位骨折征象。左侧额叶及半卵圆中心脑梗死，左侧岛叶软化灶。双侧基底节区小梗死灶，部分软化。脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。双侧上颌窦炎。慢阻肺伴双肺感染，右肺下叶肺大泡。
3. 实验室检查：
血气分析：pH 7.411，PCO2 28.12 mmHg，PO2
56.79 mmHg，Lac 2.68 mmol/L；
血常规：WBC 22.5×109/L，Neu 93.2%，CRP 84 mg/L；PCT 3.5 ng/L；
生化：K+ 5.99 mmol/L，ALT 454 U/L，ALB 27 g/L，UA 991 umol/L，Urea 35.48 mmol/L，Crea 267.4 umol/L；
凝血分析：PT 20.9 s，INR 1.88，APTT 31.6 s，TT 20.2 s，DDi 32.5 ug/mL，FDP 79.1 ug/mL，Fib 635 mg/dl。
4. 入院诊断：大面积脑梗死，I型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染，肾功能不全，低蛋白血症，高乳酸血症。
03
诊疗经过
急诊科对患者进行紧急气管插管、泵入升压药维持血压后将其转入ICU继续治疗。入院后患者间断高热，体温最高达39.4℃，立即采集双套四瓶血培养送检。患者循环不稳定，严重内环境紊乱，治疗上予以镇痛镇静，呼吸机辅助呼吸，持续泵入升压药维持血压，输注白蛋白、血浆，哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染、保肝等，入院第2天患者内环境明显纠正，复查血常规WBC 13.49×109/L，Neu 90.8%，CRP 119 mg/L，较入院时有所下降，复查肾功：Urea 39.59 mmol/L，Crea 426.6 umol/L，拟进一步输注白蛋白、血浆等治疗，监测肾功能，患者家属要求出院，患者于2024年1月5日未愈出院。
04
微生物检查
患者2024年1月4日高热时采集的血培养其中1瓶需氧瓶经4天15小时40分钟培养后报阳，立即转种血平板、巧克力平板（不加抗生素），并涂片进行革兰染色。血涂片镜下见形态各异的菌体，包括典型的阴性杆菌、细长稍弯曲的阴性杆菌、变形扭曲折叠的阴性菌，以及染成偏紫色的扭曲折叠成致密的菌体样结构（见图1）。
图1 血培养肉汤直接涂片革兰染色镜下形态（10×100）
反复仔细分析镜下的菌体形态，可以发现图1F中的紫色和红色的菌体结构非常相似，菌体偏紫色与菌体扭曲折叠更致密可能有一定关系，结合患者病史，考虑是一种阴性杆菌在受到外界刺激后菌体有所变形所致，因此向临床报告查见革兰阴性杆菌。
该菌在35℃、7%CO2环境中培养24h后，血平板上形成表面光滑、湿润，有光泽、微凸于平板的小菌落；继续培养至48h，菌落明显增大，部分菌落融合，菌落开始呈现粉红色；继续培养至72h，菌落进一步增大，菌落间相互融合，见图2。
A：35℃、7% CO2，24 h；B：35℃、7% CO2，48 h；C：35℃、7% CO2，72 h
图2黏液玫瑰单胞菌在血平板上的菌落形态
对菌落涂片和革兰染色后，在油镜下观察到革兰阴性球杆菌，多成对排列，见图3。挑取培养24h的菌落，采用郑州安图质谱分析系统Autof ms1000进行鉴定，鉴定结果为黏液玫瑰单胞菌，得分9.608，见图4；挑取培养48h的菌落，采用VITEK 2的GN卡进行鉴定，鉴定结果为吉氏玫瑰单胞菌，可信度为99%。
图3 黏液玫瑰单胞菌革兰染色镜下形态（10×100）
图4 质谱鉴定结果
药敏试验参照CLSI药敏指南文件，采用VITEK 2的N335卡进行药敏未能成功，采用温州康泰生物科技有限公司的非发酵菌药敏板及培养液进行药敏试验，并采用E-test法对亚胺培南、美罗培南和复方新诺明进行药敏，药敏结果见表1。
表1 黏液玫瑰单胞菌药敏试验结果
注：MIC：最低抑菌浓度；— ：表示无数据。
03
案例分析
玫瑰单胞菌属原归属于粉红球菌属，1993年Rihs首次提出玫瑰单胞菌属这一命名，并将该菌属分为6个种，包括吉氏玫瑰单胞菌、颈玫瑰单胞菌和费氏玫瑰单胞菌，以及3个未命名种4、5、6[8]。2003年，黏液玫瑰单胞菌因其不同的基因型和表型被正式命名[9]。此后，该菌属的许多新种被陆续发现，其中引起人类感染的主要是吉氏玫瑰单胞菌和黏液玫瑰单胞菌。
黏液玫瑰单胞菌可存在于自然环境、医院环境和人体皮肤，通常认为它对人类的致病性很低，绝大多数菌株分离自患者的血液、腹膜透析液、分泌物、脓液等标本，该菌导致的感染通常发生在免疫功能低下患者中，其中血流感染最常见，患者的主要症状为发热、白细胞增多、菌血症等[10]。
在本案例中，患者既往有高血压、慢阻肺及脑梗死后遗症等基础疾病，入院时已存在意识障碍、呼吸衰竭等临床表现，为黏液玫瑰单胞菌感染的高危人群，因此，虽然高热时采集的双套血培养中仅1瓶在培养近5天后报阳，仍不能排除黏液玫瑰单胞菌是致病菌的可能性，同时也不能完全排除血培养污染。
鉴于血培养报阳后，血涂片中菌体形态的多形性，认为该菌为致病菌的可能性更大，这是基于以下考虑：若为采血时消毒不规范从皮肤表面造成的污染，为何菌体会变形？反之，若该菌进入患者体内引起菌血症，入院前患者的抗生素使用情况不明，因此不能完全排除患者使用过抗生素，而有效抗生素的使用可以诱发细菌成为L型，这刚好可以解释血涂片中形态不一的菌体。
为验证黏液玫瑰单胞菌在血培养瓶中培养后的菌体形态，我们模拟了血培养报阳场景，将1mL浓度为105cfu/mL（0.5麦氏浊度，1：1000稀释）的菌悬液加入到需氧瓶中，置于血培养仪中培养，该培养瓶于2天11小时45分钟后报阳，涂片革兰染色镜下可见革兰阴性球杆菌，多成对排列，也可呈短链、聚集状排列，见图5。
图5 模拟报阳的血涂片中黏液玫瑰单胞菌镜下形态（10×100）
模拟报阳场景中的菌悬液浓度达到了105cfu/mL，但报阳时间仍达到了2天以上，由此合理猜测患者另外3瓶经5天培养为阴性的血培养可能是培养时间不足导致的假阴性，但本实验室对于阴性瓶仅保存了1周，此时已无法对3个阴性瓶进行盲转验证。而更加遗憾地是，当血培养报阳时患者已出院，无法通过复查血培养、监测炎性指标，以及调整抗生素等措施，在治疗的同时合理推测、判断该菌为致病菌或污染菌的可能。
黏液玫瑰单胞菌为非发酵菌中的罕见菌种，革兰染色为阴性球杆菌，成对或短链状排列。该菌对生长的营养要求虽然不高，但生长缓慢，在血平板和巧克力平板上生长良好，经24h培养可形成表面光滑的湿润菌落，48h后菌落明显增大，呈粉红色，菌落间相互融合。
在麦康凯平板上生长不良，培养72h后仅可见少许小菌落生长，国内绝大部分实验室都可满足该培养条件。在鉴定方面，大多数实验室主要通过自动化仪器，以及结合镜下和菌落形态的方法进行鉴定，该方法耗时长且易鉴定错误。
Kim等[7]曾报道该菌经自动化仪器错误鉴定为吉氏玫瑰单胞菌，后经16S rDNA测序鉴定为黏液玫瑰单胞菌。与Kim等的报道类似，本案例中VITEK 2将该菌株鉴定为吉氏玫瑰单胞菌，而质谱鉴定为黏液玫瑰单胞菌，由于实验室条件有限，未能进行16S rRNA测序。
经查阅文献资料发现，林冬玲等[11]对5株玫瑰单胞菌采用VITEK 2的GN鉴定卡进行鉴定，结果为皮氏罗尔斯顿菌、洛菲不动杆菌和支气管炎博德特菌，鉴定可信度均高于97%。Rudolph等[12]对VITEK 2、质谱和16S rRNA测序三种方法对黏液玫瑰单胞菌的鉴定能力进行了比较，以全基因组测序为鉴定的金标准，研究发现VITEK 2可能会将该菌错误鉴定为少动鞘氨单胞菌等菌种，而质谱和16S rRNA测序的鉴定能力更可靠。
理论上来说，16S rRNA测序的鉴定能力优于质谱技术，但16S rRNA测序在国内实验室的开展并不十分普遍，尤其是基层医疗单位。同样情况下，质谱技术可快速地得到准确的鉴定结果，且价格相对便宜，实验室可及性更高，在临床少见菌鉴定上有非常明显的优势。
玫瑰单胞菌属通常对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和四环素类敏感，对青霉素类和头孢菌素耐药。Wang等[13]对分离自临床的18株黏液玫瑰单胞菌进行药敏分析发现，所有菌株均对阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南和左氧氟沙星敏感，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦和粘菌素均耐药。
Han等[9]对36株玫瑰单胞菌进行研究发现，与玫瑰单胞菌属的其他菌种相比，黏液玫瑰单胞菌似乎更为耐药。本实验室常规药敏采用的是VITEK 2系统，有研究报道VITEK 2系统未能成功获取黏液玫瑰单胞菌的药敏试验结果[14]。
因此，对该菌株采用了VITEK 2系统和非发酵菌药敏板进行尝试性药敏，并参照CLSI M100-S33药敏文件中“其他非肠杆菌目细菌折点”进行结果判读，药敏结果显示对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、米诺环素等敏感，对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等耐药，本结果与既往文献报道相似。
值得注意的是，本案例中的菌株对亚胺培南和美罗培南耐药，Michon等[15]在一名急性淋巴细胞白血病患儿的血液中也检出了对亚胺培南耐药的黏液玫瑰单胞菌，面对这一严峻的耐药形势，医务工作者应引起重视。
04
总 结
黏液玫瑰单胞菌是临床上的少见机会致病菌，可引起多种类型的感染，其中血流感染最常见。实验室工作人员要注意该菌的生长特性、分离鉴定及药敏特点，以期为临床早期准确诊断与治疗提供建设性意见。
参考文献
[1]Okamoto K, Ayibieke A, Saito R, et al. A nosocomial cluster of Roseomonasmucosabacteremia possibly linked to contaminated hospital environment[J]. J Infect Chemother, 2020; 26(8):802-806.
[2]Kimura K, Hagiya H, Nishi I, et al. Roseomonas mucosabacteremia in a neutropenic child: A case report and literature review[J]. IDCases, 2018; 14:e00469.
[3]Nariyama T, Ito Y, Fujita K, et al. A case of successfullytreatedRoseomonasmucosa-inducedperitonitisdiagnosed by Mass Spectrometry[J]. Intern Med, 2024, 10.2169/internalmedicine.2998-23.
[4]Shao S, Guo X, Guo P, et al. Roseomonas mucosainfective endocarditis in patient with systemic lupus erythematosus: case report and review of literature[J]. BMC Infect Dis, 2019; 19(1):140.
[5]Matsuhisa Y, Kenzaka T, Hirose H, et al. Cellulitis caused by Roseomonas mucosa in a child: a case report[J]. BMC Infect Dis, 2023; 23(1):867.
[6]Bhende M, Karpe A, Arunachalam S, et al. Endogenous endophthalmitis due toRoseomonas mucosapresenting as a subretinal abscess[J]. J Ophthalmic Inflamm Infect, 2017; 7(1):5.
[7]Kim KY, Hur J, Jo W, et al. Infectious spondylitis with bacteremiacaused by Roseomonas mucosain an immunocompetentpatient[J]. Infect Chemother, 2015; 47(3):194-196.
[8]Rihs JD, Brenner DJ, Weaver RE, et al. Roseomonas, a new genus associated with bacteremia and other human infections[J]. J Clin Microbiol, 1993; 31(12):3275-3283.
[9]Han XY, Pham AS, Tarrand JJ, et al. Bacteriologic characterization of 36 strains of Roseomonas speciesand proposal of Roseomonas mucosa sp novand Roseomonas gilardii subsp rosea subsp nov[J]. Am J Clin Pathol, 2003; 120(2):256-264.
[10]周庭银,章强强.临床微生物学诊断与图解[M].上海科学技术出版社, 2017.9.
[11]林冬玲,龙一飞,陈东科,等. 5株玫瑰单胞菌的临床分离、鉴定和特征分析[J].实用医学杂志, 2014; 30(20):3332-3334.
[12]Rudolph WW, Gunzer F, Trauth M, et al. Comparison of VITEK 2, MALDI-TOF MS, 16S rRNA gene sequencing, and whole-genome sequencing for identification of Roseomonas mucosa[J]. Microb Pathog, 2019; 134:103576.
[13]Wang CM, Lai CC, Tan CK, et al. Clinical characteristics of infections caused by Roseomonasspecies and antimicrobial susceptibilities of the isolates[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2012; 72(3):199-203.
[14]Lin ZH, Lu YC, Wu KS. Infective spondylitis with epiduralabscessformationcaused by Roseomonas mucosa:acasereport and literaturereview[J]. Case Rep Infect Dis, 2023; 2023:6332814.
[15]Michon AL, Saumet L, Bourdier A, et al. Bacteremia due to imipenem-resistantRoseomonas mucosain a child with acute lymphoblastic leukemia[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2014; 36(3):e165-168.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期视频推荐
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
热门跟贴