导读
完善检查后，病情更复杂了……
来源：医脉通
作者：昼辞
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01
那名患者排了一周的黑便
天刚刚黑，在三五个家属护送下，一位微胖的中年男子捂着肚子被送入急诊抢救室。
家属急得眼泪直掉，语无伦次，还是接诊的120急救员向我们描述了患者的发病经过。
原来，患者在体育馆附近的核酸采样点采样时，突发剧烈中腹部痛，呈持续性针刺样疼痛，改变体位仍无法缓解，伴有胸闷、胸痛及呼吸困难。
因腹痛剧烈，患者无法配合基本查体，所以院前急救员也不敢擅自用药，只能先测量其基本生命体征：血压94/45mmHg，心率45次/分。
由此来看，这名患者的生命体征是不稳定的，情况十分危急，必须立即送医。
急腹症也是急诊医生的“老熟人”了。急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点，若不能在第一时间对患者进行有效诊断，则有可能会对患者生命造成威胁。
腹痛原因不明，血气分析又提示代谢性酸中毒、重度贫血，也需警惕主动脉夹层、肠系膜栓塞、ACS等致死性疾病。
待家属冷静下来后，又告诉接诊医生，患者在腹痛前已经排了一周的黑便了。同时，医生初步查看患者有明显的贫血貌，因此病因方向暂时往“消化道出血”考虑，但是否还合并其他问题，暂且续观。
02
完善检查后，病情更复杂了
由于急诊病人病情变化是瞬息万变的，尤其是对于这名患者，大家也不敢稍有松懈。
很快，肌钙蛋白I结果提示阴性，血气分析pH值仅有6.906，提示代谢性酸中毒明显。当然，这也与患者失血过多、供氧不足有很大关系。
但是当患者完善胸腹部增强CT后，似乎将病情推向了更复杂的境地。
胸腹部增强CT示：
1.腹主下段轻度瘤样扩张，累及肠系膜下动脉开口以下至双侧髂总动脉分叉上水平。
2.胸腹主动脉及主要分支粥样硬化。
3.所摄入双肺少量炎症。
4.所摄入十二指肠球部管壁稍增厚，管腔狭窄，其以上胃腔及食管扩张，建议进一步检查。
5.所摄入肝硬化改变；门静脉高压；下腔静脉狭窄。
6.所摄入胆囊结石，胆囊炎；肝周少量积液；腹膜后及邻近腹腔少量渗出、积液。
7.前列腺少量钙化；右侧股骨内固定术后改变。
腹主动脉瘤样扩张？十二指肠腔狭窄？门静脉高压？在这些查出的种种问题中，究竟哪个才是导致患者腹部难忍、危及生命的“真凶”呢？
03
医生交接班时，患者突然病情恶化
在患者初步完善检查后，留下了诸多疑问。
交接班时，上一班医生着重交代了该患者的情况——腹痛原因不明，但接诊医生很快捕捉到一个重要的细节，既然入院时乳酸高达14.2mmol/l，pH值仅有6.906。为何酸中毒如此严重，在此后两小时内都没再次复查血气分析呢？
如今患者看似“稳定”，没有诉说不适，但很有可能是病情加重，无法表达也未可知！
顾不得其他，接班医生先放下了手头其他事，立即给该患者复查了血气。果不其然，患者开始出现呼吸频率加快，情况恶化。
同时，血气分析提示：酸中毒、呼吸衰竭。
接班医生迅速统筹安排，一方面联系消化内科、内镜室、血管外科会诊，另一边准备气管插管前准备，并尽早和家属们谈话，说明患者最坏结果，让他们有心理准备。
考虑到患者呼吸衰竭，生命体征不稳，随时有呼吸心跳骤停的风险，所以有气管插管的必要；而另一方面，倘若后续证实患者是消化道出血，需要行胃镜下止血，气管插管也能更好地保护气道，便于施行胃镜止血治疗。
04
会诊意见明确了，但却找不到出血灶
血管外科会诊意见说明，患者腹主动脉瘤样轻度扩张并非此次症状的元凶，暂时也没有干预指征，考虑内科疾病可能性更大；胃肠外科与消化内科则考虑肝硬化食管胃底静脉曲张导致出血的可能性大。
有了这个会诊意见佐证，患者需行急诊胃镜的指征也愈发明确了。
很快，急诊胃镜做好了准备。内镜进去后不久，便看见鲜红的血液大量喷涌而出。食管下段可见红色静脉隆起，呈现典型的串珠样征象。
但由于患者胃底和胃体有大量暗红色血凝块混合着食物残渣，无法彻底吸引干净，因此胃底区域静脉曲张情况无法评估，医生未能找到活动性出血灶。
图源：作者提供
05
放弃治疗后，患者腹部逐渐膨隆
所以，急诊胃镜没办法止血。消化内科医生只能建议请介入科协助止血并于术后转入重症监护室继续治疗。
但家属表示虽然患者病重，但家庭经济困难，实在无法负担高额的费用，也害怕人财两空，这属于人之常情。
因此，医生只能继续给予患者生长抑素减少内脏血流，奥美拉唑制酸保胃，输血等内科治疗。而家属则静静守在床旁，陪他走完最后一程。
本想等到天亮，再办理自动出院手续回家。
但没过多久，夜班医生发现患者原本因肥胖而稍微膨隆的腹部，变得更加紧绷，随后便是排出的200ml黑便。
只有医生明白这意味着什么？这是消化道出血正在继续吞噬着患者的生命啊！
短短10个小时，一条鲜活的生命就这样随风而逝了。
笔者写在最后：
在急诊工作中，常常会听到家属这样说：好好的人送进了医院，怎么突然就没了？
除了患方自身问题，其实更考验医生的是：不管何时都要有预警意识，不仅要随时发现可能变症的危险情况，还要在患者病情突然恶变前做好家属的沟通工作，并解释好一些检查治疗的必要性，让其提前做好心理准备。
急诊重症患者的病情瞬息万变，虽有时回天乏力，但至少具有积极的救治意识和态度，才能对得起家属信任，才使自己问心无愧。
任何科室都一样，交接班时忙碌而繁乱，“如何高效交接病人”一直考验着所有医生的“基本功”。
参考资料：
[1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84，86.
[2] 段斌炜,栗光明.急腹症诊断和鉴别诊断的临床思考[J].国际外科学杂志,2019(10):649-651.
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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